Raport końcowy PKBWL: "Szybowiec w pozycji prawie pionowej zderzył się ze zboczem..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca SZD-30 Pirat (znaki rejestracyjne SP-3759), do którego doszło 28 października 2013 r. w miejscowości Bezmiechowa Górna k. Leska. W wyniku tego zdarzenia pilot poniósł śmierć na miejscu, a statek powietrzny został całkowicie zniszczony.

W raporcie 1720/13 czytamy:

"W dniu 28 października, około godziny 9:00 LMT (wszystkie czasy podane w raporcie to czasy lokalne), na lądowisku Bezmiechowa rozpoczęto przygotowania do lotów szkolnych i treningowych. Szybowce wyhangarowano, a następnie wykonano przeglądy przedlotowe i podpisano PDT-y. Instruktor prowadzący loty pobrał komunikat meteorologiczny, a piloci przygotowywali się do lotów. Początkowo zbyt mała prędkość wiatru uniemożliwiała loty żaglowe, więc rozpoczęto szkolne starty grawitacyjne. Około godziny 11:00 prędkość wiatru wzrosła do ok. 8 - 10 m/s, więc rozpoczęto loty żaglowe.

Jako pierwszy wystartował szybowiec Pirat, którego pilot bez problemu nawiązał kontakt z prądami zboczowymi. W następnej kolejności wystartowały szybowce Jantar STD 2 oraz Bocian. Po starcie pierwszego z szybowców, instruktor przeprowadził przygotowanie naziemne z pilotem mającym wykonać lot szybowcem Pirat o znakach rozpoznawczych SP-3759. Miał to być samodzielny lot kończący szkolenie w lotach żaglowych, wg zadania AVI, ćw. 2. Około godziny 12:00 pilot zajął miejsce w kabinie i po sprawdzeniu łączności radiowej zgłosił gotowość do startu. Instruktor poprosił znajdującego się w kwadracie pilota szybowcowego o pomoc w zepchnięciu szybowca po ścieżce startowej, a sam wypuszczał szybowiec za skrzydło. Start szybowca przebiegał bez zastrzeżeń.


Szybowiec oderwał się od ziemi zdecydowanie przed końcem ścieżki startowej i po osiągnięciu prędkości optymalnej wykonał zakręt w prawo, w kierunku zachodnim. Po krótkim locie wzdłuż zbocza pilot wykonał zakręt w lewo, od zbocza, po wykonaniu którego szybowiec zmienił kierunek na wschodni, ale leciał zbieżnie do zbocza leżącego po lewej stronie. Widząc, że szybowiec niebezpiecznie zbliża się do zbocza, a pilot nie wykonuje zakrętu w dolinę, instruktor dwukrotnie nadał przez radio ostrzeżenie „Mariusz jesteś za blisko zbocza”. Pilot na ten komunikat zareagował, ale z opóźnieniem (dopiero po drugim ostrzeżeniu), nieznacznie odchylając lot od zbocza. Korekta lotu była jednak zbyt mała i szybowiec niebezpiecznie zbliżał się do ściany lasu po wschodniej stronie lądowiska lecąc na wysokości mniejszej niż wysokość lasu.

W tych okolicznościach instruktor trzykrotnie nadał przez radio komendę „w prawo, w prawo, w prawo”. Pilot z opóźnieniem rozpoczął wykonywanie zakrętu w prawo od zbocza, ale ze znacznym przechyleniem, ponieważ odległość od ściany lasu była już bardzo mała. Kiedy szybowiec był skierowany na południe instruktor wydał kolejną komendę „Pirat odprostuj” chcąc, aby szybowiec odleciał w dolinę, jednak pilot na tą komendę nie zareagował. Kontynuując zakręt na małej wysokości nad zagajnikiem, pilot jeszcze powiększył przechylenie. Szybowiec zahaczył prawym skrzydłem o wierzchołek pojedynczej topoli, wystającej powyżej płaszczyzny koron pozostałych drzew zagajnika i w konfiguracji wywrotu szybkiego, w pozycji prawie pionowej zderzył się ze zboczem porośniętym trawą, jak to pokazano na zdęciu, na Rys.1.

Obserwując upadek szybowca na ziemię instruktor wraz z pilotem, który pomagał przy starcie, pobiegli na miejsce zdarzenia. Zobaczyli zniszczony szybowiec z całkowicie rozbitą kabiną i pilota, który nie dawał oznak życia. Usłyszeli także dźwięk telefonu, który po chwili ustał. Instruktor natychmiast połączył się z numerem alarmowym 112 i powiadomił służby ratunkowe o wypadku. Na miejsce zdarzenia przyleciał śmigłowiec LPR. Lekarz z zespołu ratowniczego stwierdził zgon pilota. Następnie przybyła Policja i Straż pożarna dla zabezpieczenia miejsca wypadku. Około godzinę po zdarzeniu na miejsce wypadku przybył także przedstawiciel PKBWL".


Badania i ekspertyzy

Po przyjeździe na miejsce wypadku, przedstawiciel Komisji wykonał dokumentację fotograficzną miejsca zdarzenia i zakresu zniszczeń szybowca. Następnie przeprowadził badania ciągów kinematycznych napędów urządzeń sterowych. Oględziny wykazały, że ciągi kinematyczne napędu lotek, steru kierunku oraz steru wysokości były zachowane do momentu zderzenia z ziemią i urządzenia sterownicze działały prawidłowo. Oględziny wykazały, że szybowiec był zmontowany prawidłowo.

Sprawdzono dokumentację techniczno-eksploatacyjną szybowca. Szybowiec SZD-30 PIRAT SP-3759 posiadał świadectwo rejestracji i świadectwo zdatności do lotu oraz poświadczenie przeglądu zdatności do lotu ważne do 19.05.2014 r. Świadectwo ważności obsługi Nr 1/SP-3759/2013, z dnia 18.10.2013 r., wydano na podstawie CRS nr 286/2013 WIRKK. Ostatnie prace obsługowe - „50 h” wykonano w dniu 5.09.2013 r. Dla radiostacji IC-A24E używanej na szybowcu było wystawione pozwolenie radiowe. Szybowiec posiadał ważne lotnicze ubezpieczenie OC.

Przegląd dokumentacji lotniczej pilota wykazał, że licencja pilota szybowcowego była ważna i zawierała wpisy metod startu za wyciągarką i za samolotem. Pilot miał ważne KWT i KTP oraz pozytywne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2 i LAPL (bez ograniczeń). W dzienniku lotów w rubryce „ Kwalifikacje do lotów na typach szybowców” pilot miał wpisy ośmiu typów: SZD-9 Bis 1E Bocian, SZD-50-3 Puchacz, SZD-22C Mucha Standard, SZD-30 Pirat, KR-03A Puchatek, SZD-36A Cobra 15, SZD-51 Junior, PW-6. Poza tym, pilot posiadał uprawnienie do lotów na wieloholu. Uprawnienie do startów grawitacyjnych, które nie zostało wpisane do dziennika lotów, pilot uzyskał na kilka dni przed wypadkiem.


Ustalenia komisji

● Pilot - dowódca statku powietrznego posiadał ważną licencję pilota szybowcowego oraz świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty w służbie radiokomunikacyjnej lotniczej. Kontrola techniki pilotażu oraz kontrola wiadomości teoretycznych były w okresie ważności.
● Pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2 i LAPL, bez ograniczeń.
● Szybowiec posiadał ważne: świadectwo rejestracji, świadectwo zdatności do lotu, pozwolenie radiowe oraz ubezpieczenie lotnicze OC.
● Na szybowcu wykonano przegląd przedlotowy potwierdzony wpisem w PDT. Obsługi szybowca wykonywał certyfikowany serwis obsługowy.
● Szybowiec był sprawny do lotu.
● Wyważenie szybowca było zgodne z IUwL.
● Badanie stanu trzeźwości pilota nie wykazało obecności alkoholu.
● Pogoda nie miała wpływu na zaistniały wypadek.
● Pilot szybowca był w trakcie szkolenia na zadanie AVI, ćwiczenie 2 - Loty żaglowe oraz na zadanie AVII, ćwiczenie 5 – Akrobacja podstawowa .
● Start grawitacyjny szybowca przebiegał prawidłowo.
● Lot do pierwszego zakrętu był zbyt krótki, aby ustabilizować pozycję na zboczu i nawiązać kontakt z prądami wstępującymi na zboczu.
● Po zakręcie w lewo, szybowiec leciał zbieżnie do zbocza, a pilot z opóźnieniem reagował na ostrzeżenia instruktora. Aby uniknąć zderzenia z lasem pilot wykonał na małej wysokości zakręt z dużym przechyleniem, w prawo. W trakcie zakrętu szybowiec zahaczył prawym skrzydłem o drzewo, którego słabo widoczny wierzchołek wystawał ponad płaszczyznę koron zagajnika
● W wyniku przyhamowania prawego skrzydła, szybowiec w konfiguracji wywrotu szybkiego, w pozycji pionowej, zderzył się ze zboczem.
● W wyniku zderzenia ze zboczem, pilot szybowca poniósł śmierć na miejscu, a szybowiec został całkowicie zniszczony.


Przyczyny wypadku

● Nadmierne zbliżenie szybowca do zbocza i ściany lasu po wschodniej stronie lądowiska oraz opóźniona reakcja pilota na polecenia instruktora przekazywane drogą radiową.
● Niewłaściwy podział uwagi w trakcie wykonywania zakrętu z dużym przechyleniem, na krytycznie małej wysokości nad zboczem i zderzenie szybowca z wierzchołkiem drzewa, a następnie z ziemią.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania wypadku materiałami nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy 1720/13

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.