Raport końcowy PKBWL: "Śmigłowiec gwałtowne obniżył ogon, a pilot stracił nad nim panowanie..."

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 580/16 z wypadku śmigłowca McDonnell-Douglas MD-500E (znaki rejestracyjne N60EP), do którego doszło 7 kwietnia 2016 r. w Suwałkach. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został w całkowicie zniszczony, a dwie osoby poważnie ranne.

W raporcie 580/16 czytamy:

W dniu 7 kwietnia 2016r. o godz.14:13 UTC (wszystkie czasy podawane w UTC) po przygotowaniu śmigłowca do lotu i stwierdzeniu, że ilość paliwa jest wystarczająca do wykonania zamierzonego lotu, pilot-właściciel z pasażerem/osobą asystującą wystartowali śmigłowcem McDonnell-Douglas MD-500Ez lądowiska (helipadu) przy ul. Platynowej przed małym hangarem na terenie firmy Salag Sp. z o.o., Sp. Komandytowa należącej do jego właściciela, znajdującej się w strefie przemysłowej na południe od Suwałk.

Śmigłowiec został wcześniej wyprowadzony przez pracowników przedsiębiorstwa z dotychczasowego hangaru na istniejący w jego sąsiedztwie helipad. Pilot i pasażer (a równocześnie właściciel i pracownik przedsiębiorstwa)zajęli miejsca w śmigłowcu zgodnie z instrukcją wykonywania lotów, pilot na lewym, a pasażer na prawym fotelu. Celem lotu było wykonanie zdjęć terenu firmy Salagi jej nowo zbudowanych obiektów z powietrza (hala produkcyjna, nowy hangar i nowy helipad).

Dla ułatwienia pasażerowi wykonywania zdjęć sterownice ręczne przy prawym fotelu zostały zdemontowane. Po starcie pilot wzniósł się po kręgu na wysokość około 40 m AGL i utrzymywał śmigłowiec w zawisie nad terenem firmy, a pasażer przygotowywał się do fotografowania. Po około 3 minutach od chwili startu w trakcie zawisu śmigłowiec wykonał gwałtowne obniżenie ogona do tyłu, a pilot stracił nad nim panowanie.

Po utracie panowania pilota nad śmigłowcem wszedł on w obrót w prawo z jednoczesnym przechyleniem w lewo i wykonując dwa pełne obroty wokół swej osi pionowej zderzył się z ziemią w odległości ok. 230 m od miejsca startu, przewracając się na lewy bok. Jako pierwsza weszła w kontakt z podłożem (i rosnącymi w miejscu upadku młodymi drzewami) płoza lewego podwozia, a następnie łopaty wirnika głównego (z powodu odkształcenia wirnika głównego „w tulipan” w wyniku jego przeciągnięcia).

W trakcie zderzenia z ziemią doszło też do złamania belki ogonowej i obcięcia łopat śmigła ogonowego przez łopaty wirnika głównego, opadające sprężyście po zderzeniu śmigłowca z ziemią, które następnie powróciły do stanu odkształcenia „w tulipan”. Osiągnięta wartość deceleracji wskutek zderzenia z ziemią przy uzyskanej prędkości opadania (ok.11,6 m/s) była wystarczająca do aktywowania nadajnika ELT. Wskutek wypadku śmigłowiec został całkowicie zniszczony, a pilot i pasażer odnieśli poważne obrażenia i opuścili śmigłowiec z pomocą świadków zdarzenia.

Ustalenia komisji:

Śmigłowiec był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.
W trakcie oględzin wraku nie stwierdzono objawów żadnej możliwej do wykrycia niesprawności technicznej statku powietrznego.
Silnik śmigłowca pracował w chwili wypadku, a jego zatrzymanie nastąpiło dopiero w trakcie zderzenia z ziemią.
Przekładnia główna i transmisja napędu zachowała po wypadku sprawność funkcjonalną i ciągłość aż do miejsca złamania wału śmigła ogonowego.
Układ sterowania śmigłowcem zachował po wypadku funkcjonalność i ciągłość kinematyczną aż do miejsca złamania belki ogonowej (w tym miejscu doszło do zgięcia popychacza sterowania skokiem łopat śmigła ogonowego).
Sterownice ręczne po stronie prawej były zdemontowane, a w kabinie brakowało pokrywki układu sterowania między przednimi fotelami.
Śmigłowiec nie był w dniu wypadku ubezpieczony (z przekazanej PKBWL kopii dokumentu ubezpieczenia wynika, że wygasło ono 04.07.2015 r.).
Ilość zatankowanego paliwa została przez pilota oceniona jako w zupełności wystarczająca dla wykonania zaplanowanego lotu.
Masa i wyważenie śmigłowca w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.
Śmigłowiec był prawidłowo obsługiwany.
Śmigłowiec był eksploatowany sporadycznie.
Nie stwierdzono wystąpienia podczas lotu jakiejkolwiek usterki technicznej, mogącej mieć wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
Pilot posiadał odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do wykonania zamierzonego lotu.
Pilot wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie był pod działaniem alkoholu etylowego.
Pilot w chwili wypadku był wypoczęty.
Pilot i pasażer/osoba asystująca mieli zapięte pasy bezpieczeństwa, co ze względu na przebieg wypadku miało wpływ na możliwość jego przeżycia.
Warunki pogodowe w dniu zdarzenia w ocenie Zespołu badawczego mogły mieć wpływ na zaistnienie oraz przebieg zdarzenia ze względu na możliwość wystąpienia podmuchów termicznych.

Przyczyna wypadku:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było przeciągnięcie wirnika nośnego spowodowane nadmierną reakcją pilota na podmuch termiczny.

Okoliczności sprzyjające:

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia mogło być występowanie podmuchów termicznych.

Zalecenia bezpieczeństwa:

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.