Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku szybowca SZD-50-3 Puchacz k. Jarosławia

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca SZD-50-3 Puchacz (znaki rejestracyjne D-1654), do którego doszło 19 sierpnia 2015 r. w miejscowości Laszki k. Jarosławia. W wyniku tego zdarzenia, pilot odniósł poważne obrażenia, kadłub szybowca uległ całkowitemu zniszczeniu, a jego skrzydła zostały poważnie uszkodzone.

W raporcie 1750/15 czytamy:

"W dniu 19 sierpnia 2015 r. pilot szybowca przybył na lądowisko Laszki EPJL w godzinach porannych. Po sprawdzeniu dokumentacji osobistej pilota przez dyrektora i jednocześnie instruktora Aeroklubu Ziemi Jarosławskiej, został dopuszczony do wykonywania lotów. Dyrektor z instruktorem prowadzącym loty (zwany dalej instruktorem) uzgodnili, że pilot ma wykonać lot sprawdzający za wyciągarką i jeśli zostanie on wykonany poprawnie, będzie mógł wykonać lot samodzielny. O godzinie 14:04 szybowiec Puchacz wystartował do lotu kontrolnego. Po locie instruktor stwierdził, że pilot nie utrzymywał stałego kąta szybowania i zafalował na wytrzymaniu, więc podjął decyzję o wykonaniu jeszcze jednego lotu kontrolnego. Kolejny lot został wykonany poprawnie, więc instruktor zdecydował, że pilot może wykonać lot samodzielnie.


Przed lotem samodzielnym instruktor przepytał pilota z zasad postępowania w sytuacjach awaryjnych w czasie startu za wyciągarką. Ponieważ pilot nie znał dobrze tych zasad, instruktor przeprowadził z nim krótkie szkolenie naziemne w tym zakresie i dopiero wtedy dopuścił go do lotu samodzielnego. Start odbył się o godzinie 14:47. Po oderwaniu się od ziemi szybowiec prawidłowo przeszedł na wznoszenie, po czym na wysokości około 60 m nastąpiło zerwanie liny wyciągarkowej. Reakcja pilota była prawidłowa, zabezpieczył prędkość i wyczepił fragment liny, który został przy szybowcu. Następnie leciał przez dłuższą chwilę po prostej nie mogąc się zdecydować, jaki wykonać manewr. Po chwili odchylił lot lekko w prawo, a następnie zamiast otworzyć hamulce aerodynamiczne i lądować na wprost zaczął wykonywać zakręt w lewo, z wiatrem. Zaskoczony zaistniałą sytuacją instruktor prowadzący loty nie zdążył zareagować przez radio.

Drugi z instruktorów znajdujący się w tym czasie obok wyciągarki, widząc niezdecydowanie pilota wydał przez radiostację komendę „otwórz hamulce i ląduj na wprost”. Szybowiec w tym momencie był już w zakręcie. Po około 90° zakrętu szybowiec zaczął zwiększać przechylenie, wszedł w korkociąg, a chwilę później prawie pionowo uderzył o ziemię. Instruktor prowadzący loty natychmiast pojechał na miejsce wypadku, gdzie sprawdził stan pilota, a następnie wykonał telefon na numer alarmowy 112 powiadamiając służby ratownicze o zdarzeniu. Do momentu przyjazdu strażaków pozostawał w ciągłym kontakcie z osobą z centrum ratownictwa, która instruowała go jak ma postępować. Drugi z instruktorów wyjechał na drogę prowadzącą do lotniska, aby wskazać służbom ratowniczym dojazd na miejsce wypadku. Jako pierwsza, po około 20 minutach przyjechała straż pożarna, a następnie pogotowie ratunkowe. Lekarz zaopatrzył rannego pilota na miejscu i wezwał śmigłowiec LPR, który przetransportował go do szpitala w Rzeszowie. Obaj instruktorzy zostali przebadani przez policję na obecność alkoholu w wydychanym powietrzu z wynikiem 0,00mgl/l".

Analiza.

Oględziny szybowca wykonane na miejscu wypadku wykazały, że ciągi kinematyczne napędów sterów były zachowane do momentu zderzenia z ziemią. Komisja w trakcie analizy dokumentacji osobistej pilota stwierdziła, że w okresie ostatnich trzech lat pilot wykazywał się niewielką aktywnością lotniczą. Zestawienie lotów w tabelce nr 1.


Loty za wyciągarką, jakie ostatnio wykonał pilot miały miejsce w 2011 r. – 3. oraz w 2012 r. – 1. W ciągu 85 dni przed zdarzeniem pilot nie wykonał żadnego lotu. Zdaniem Komisji przy tak małej aktywności lotniczej, pomimo spełniania formalnych wymogów do wykonywania samodzielnych lotów, instruktor powinien sprawdzić praktycznie jak pilot sobie radzi w sytuacjach awaryjnych. Tym bardziej, że jak zeznał instruktor „Przed tym lotem przepytałem pilota z zasad zachowania się w sytuacjach awaryjnych przy starcie za wyciągarką. Musiałem skorygować jego błędne odpowiedzi i wyjaśnić sposób postępowania w takich sytuacjach”. Jak widać, krótkie przeszkolenie pilota przed lotem nie pomogło. Mając przed sobą około 550 m lotniska, pilot podjął próbę wykonania zakrętu o 180° i lądowania z wiatrem na odcinku pasa o długości około 250 m. Zdaniem Komisji świadczy to o tym, że pilot przed startem nie przeanalizował jak postąpi w sytuacji awaryjnej. W tym przypadku, po zerwaniu się liny wyciągarkowej na wysokości około 60 m, pilot powinien lądować na wprost nie mając przed sobą żadnych przeszkód.

Przyczyna zdarzenia:

1) Niewłaściwa decyzja pilota w sytuacji przerwania ciągu na małej wysokości – próba wykonania lądowania z zakrętu o 180° na krytycznie małej wysokości zamiast lądowania na wprost.
2) Przeciągnięcie szybowca w zakręcie i zderzenie z ziemią w pierwszej fazie korkociągu.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

Długa przerwa pilota w lotach za wyciągarką, oraz mała aktywność lotnicza w ostatnich trzech latach.

Komentarz komisji:

Startując za wyciągarką, w sytuacji przerwania ciągu do wysokości 100 m lądowanie należy wykonywać po prostej z ewentualną niewielką odchyłką kierunku lotu w celu ominięcia przeszkód. Komisja zwraca uwagę na to, że nawet w przypadku pilotów posiadających licencję, ale z niewielkim nalotem, wykonujących rocznie niewiele lotów, należy zwrócić szczególną uwagę na sprawdzenie ich umiejętności postępowania w sytuacjach niebezpiecznych. W takim przypadku nie można wykonać takiej kontroli ograniczając się do jednego lotu sprawdzającego.

Zastosowane środki profilaktyczne:

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy 1750/15