Latajmy Bezpiecznie: „Nasza kultura bezpieczeństwa różni od modelowego „safety culture”...

O działalności Zespołu Latajmy Bezpiecznie, wnioskach płynących z otrzymanych zgłoszeń, poprawie bezpieczeństwa oraz kulturze latania w Polsce, z Jackiem Mainką, Przewodniczącym Zespołu Latajmy Bezpiecznie, rozmawia Marcin Ziółek.

Jacek Mainka: mgr inż. Absolwent Politechniki Warszawskiej, Wydział Mechaniczny Energetyki i Lotnictwa, uczestnik ESA Student Parabolic Flights Competition (1994), trzech edycji konkursu projektowego SAE Aero Design (1995, 1997, 1998). Pilot PLL „Lot” S.A. 1997-2004 ATR-42/72, EMB145, E170. 2004-2006 linie lotnicze Orient Thai i PB Air na samolotach B757 i B767. Od 2006 r. w liniach lotniczych Wizzair – obecnie TRI na A320. W Zespole Latajmybezpiecznie.org od 2008 r.

Marcin Ziółek: Nasza rozmowa ma dotyczyć działalności Zespołu Latajmy Bezpiecznie więc na początek od razu trudne pytanie - czy latajmybezpiecznie.org to udany projekt?

Jacek Mainka: Siedem lat temu zapowiadało się na pewno na ciekawy eksperyment. Ideą przewodnią było skopiowanie CHIRP (The UK Confidential Reporting Programme for Aviation and Maritime). Kiedy zaczęły spływać zgłoszenia, stało się jasne jak wiele różni nasze lotnictwo ogólne od tego w Wielkiej Brytanii. Pamiętajmy również, że „Latajmy Bezpiecznie” powstało de facto dlatego, że był audyt ICAO w 2008 roku. Tenże wlepił nam niezgodność, że nie ma systemu dobrowolnego raportowania. Niegodność ULC mógł zamknąć Zespołem – a więc projekt, właściwie podstęp, się udał! (uśmiech)

MZ: Ale tak naprawdę nie ma się z czego cieszyć..?

JM: Nie ma. Zamiast funkcjonalnego ubrania roboczego mieliśmy coś w rodzaju listka figowego.

MZ: No to jaki jest sens jego powołania i funkcjonowania?

JM: Można narzekać, można chwalić, ale najlepiej analizować bazując na rzetelnych danych. To jest założenie systemu Safety Management System. Tylko jak takie informacje zdobyć? O to chodziło siedem lat temu. Teraz nieźle ponad setka zgłoszeń – tematy, forma, obszary – to już jakaś baza danych. Z tego jestem zadowolony. Kiedy próbę zbierania anonimowych zgłoszeń na temat bezpieczeństwa podjął jeszcze GILC - wynik był mniej więcej zero zgłoszeń w dwa lata. Z latajmybezpieczniej.org jest dużo lepiej, ale nie jest też za dobrze. Zmiany są nam potrzebne.

MZ: Co wynika z analizy otrzymanych danych?

JM: To, że nasza kultura bezpieczeństwa tak bardzo różni od modelowego „safety culture” profesora Reasona. To największy sukces systemu. Oczywiście sukces w cudzysłowie. Generalnie nie jest dobrze – to po tych siedmiu latach wiemy w formie prawie liczbowej. Po prostu zgłoszeń typu „podziel się doświadczeniem” jest mało. Między innymi dlatego, że nasz system prawny tego nie promuje.


MZ: Wiemy, że nie jest dobrze - i tylko tyle?

JM: Na szczęście nie. Zespół zgłosił i załatwił kilka spraw istotnych z punktu widzenia bezpieczeństwa. Udało się wpłynąć na PAŻP, na ULC, na niektóre lotniska. Z jednej strony powinniśmy tylko zbierać informacje i „dzielić się doświadczeniem” - tak jak brytyjski CHIRP, na którym się mieliśmy i mamy wzorować. Z drugiej strony nic tak nie poprawia morale zgłaszających, jak poprawienie jakieś źle działającej sprawy, bezsensownego przepisu, złej procedury, braku procedury... Ilość zgłoszeń była spora kiedy zgłaszający widzieli, że można „coś załatwić” Zespołem.

MZ: Ale liczba zgłoszeń spada...

JM: Tak. Uważam, że z powodu czasowo przyjętej przez Zespół taktyki odejścia od zbierania zgłoszeń TYLKO zgodnej z filozofią CHIRP. Staliśmy się „księgą skarg i zażaleń” dla ULC oraz narzekań-donosów na kolegów-pilotów głównie. W efekcie – mamy wielką ilość niezałatwionych spraw, na których zamknięcie mamy około zerowy wpływ. Nie ma sensu zgłaszać, jak nie widać efektu – prawda?

Ostatnio jest też i efekt wejścia SMS do organizacji, podmiotów. Te zgłoszenia, które by przedtem pojawiły się w latajmybezpiecznie.org – lądują w „domowych” systemach SMS. De facto jest to okay, o to chodziło. Nawet brytyjski CHIRP przyznaje, że jest taki efekt i w UK.

MZ: Czyli na razie efekt działania Zespołu to odkrycie, że w Polsce funkcjonuje zła „kultura bezpieczeństwa” oraz, że jest dużo „skarg i zażaleń”, które nie są rozwiązywane przez instytucje do tego powołane?

JM: Tak to trochę wygląda. Uważam jednak, że w naszym kraju lubimy przesadzać z negatywnym podejściem, ocenami i martwić się i jak jest słońce i jak jest deszcz. Na początku działania Zespołu stworzyliśmy sobie listę spraw „do obserwacji”. Lista oczywiście się wydłużyła o nowe, „odkryte” tematy. Czyli się czegoś nauczyliśmy - jest „jeszcze gorzej”. Ale praktycznie przy każdej większej sprawie mamy jakąś akcje, coś się dzieje, coś zostało poprawione. Niewiele dużych tematów jest zamkniętych i załatwionych, ale owszem są.

MZ: Kiedy te niezałatwione będą załatwione?

JM: To nie jest pytanie do Zespołu. Właśnie dlatego, że normalniejemy w naszym kraju, wolno, ale jednak. Sprawy systemowe musimy zostawić dla ULC i Ministerstwa. Duże tematy – między innymi organizacja latania na kręgu, AFIS, standaryzacja i jakość egzaminatorów, wysokiej jakości kadra instruktorska, dostępność paliwa, prawo lotnicze promujące zasady kultury bezpieczeństwa, rozwiązywanie problemów w otoczeniu lotnisk – takie sprawy wymagają długofalowej polityki, wieloletniego implementowania określonego planu, dużej pracy - więcej niż tylko jednej instytucji. Na pewno nie Zespołu, który może sobie napisać pismo „prosimy bardzo o...”


MZ: ULC to załatwi? Naprawdę? Kiedy?

JM: To sprawy głównie, ale nie tylko - dla ULC. Jest coś w rodzaju „mapy zagrożeń” - „oni i my” wiemy. Trzeba działać. Ale wbrew oczekiwaniu większej części „użytkowników” nie będę wieszał psów tylko na Urzędzie. Pamiętam i będę pamiętał zdanie swojego opiekuna naukowego z PW, Ś.P. Dr Błażewicza „Nadzór każdy ma taki, na jaki zasłużył”. To było wypowiedziane ze śmiechem w pewnej sprawie, ale dyskutowaliśmy o tym wielokrotnie.

Po tylu latach w naszym lotnictwie mogę powiedzieć – to jest niesamowite – to jak Urząd się zmienił. Elektroniczny obieg dokumentów, punkt obsługi klienta, dokumenty na stronie, procedury, angielski inspektorów. Każdy, kto pamięta GILC na Grójeckiej, widzi różnicę. Są to wielokrotnie również nasi znajomi – awiacja w naszym kraju to nie jest aż taka wielka grupa ludzi. Wiemy, że pracują dość ciężko, że jest ich za mało. Pewnie się uśmiechacie, że mam interesy tamże i jestem dyplomatyczny. Radzę poczytać Bocheńskiego i zastanowić się co jest logiczne.

Miałem osobiście wiele do czynienia z najlepszym, najbardziej kompetentnym nadzorem na Świecie, z UK CAA. Była i sytuacja, kiedy czekałem ponad 3 miesiące na inspektora, który miał dopuścić samolot przygotowany przez pewną firmę (pierwsza rejestracja). Po stu dniach (chyba musiał pokonać Napoleona po drodze?) inspektor pojawił się. Niestety mnie przy tym nie było, dużo straciłem. Jak przyjechałem następnego dnia generalnie samolot nie nadawał się do lotu. Przewody paliwowe – jakimś cudem stare i cieknące, instalacja elektryczna – niesprawna, przyrządy – niesprawne (kilka), braki w odwodnieniach, uziemieniu, cieknące hamulce. Papiery wystawione, wszystko gra! Nie znajdzie się inspektora ULC, który tak nie rozumie techniki w „małej awiacji”…

W kontaktach z UK CAA jest oczywiście odosobniony przypadek, ale jest. Tak, tak – jesteśmy tą skrzynką zażaleń i wiemy, jak z kontakty z ULC-em mogą popsuć nerwy...ale „Nadzór...”

MZ: A na co zasługujemy?

JM: Chciałbym idylliczny obraz wszystkich ludzi polskiej ogólnej awiacji ochoczo utrwalać – zwłaszcza w polskiej prasie, radio i telewizji. Potrzebny jest nam wszystkim dobry PR... Ale, między nami, nastawienie do latania wielu z nas jest na poziomie wielu tych gorszych numerów robionych nam przez prawodawców i nadzór. Zaczyna się od bardzo podstawowych rzeczy, które widać nawet z perspektywy zgłoszeń na latajmybezpiecznie.org. Nastawienie naprawdę wielu z nas jest takie – ja mam samolot/śmigłowiec, ja się spieszę, ja mam plan, który realizuje, to ja wiem, ja mam mieć przyjemność. Innych nie ma, ewentualnie są wrogami. Skrytykowałem UK CAA za pewien obrazek... Ale bardzo mi trudno znaleźć w Wielkiej Brytanii przypadki braku kultury, i kultury bezpieczeństwa przy okazji, jak to u nas. A latam tam sporo.

U nas jest tak: lądowisko – samolot nie bazujący tamże przylatuje i robi pokaz lotniczy na oczach nieprzychylnych sąsiadów oraz dla przedstawicieli profesji, którzy nie powinni tego widzieć. Facet ma „fun”, ale właściciel miejsca nie. Ale „lotnik skrzydlaty władca Świata” - prawda? Inne lądowisko – bez radia ląduje samolot zakręcając na małej wysokości ca.15m bez wykonania kręgu i ładuje się przed samolot na prostej, który wykonywał normalny krąg. Nie wspomnę co by się działo w UK za coś takiego (pracownik ULC przy tym był akurat), ale spokojnie, logicznie: Krąg jest przecież nie tylko po to, żeby samemu wylądować – mamy się również nie zderzyć z innymi nad lotniskiem. To źle się zderzyć – zabiera się coś cennego wtedy - życie. Nikt nie lubi jak mu ktoś odbiera życie – więc ma prawo zapytać:. „Dlaczego nie robi Pan Lotnik krąg tak, żebym i jak widział, żebym się z Panem Lotnikiem nie zderzył?” Odpowiedź: bo ja mam więcej godzin. Szkoda, bo przyznanie się do tej „małej winy” rozpoczęło by pewnie fajną przyjaźń – a tak trzeba poczekać. Bo co można zrobić? Pogadali, pogadali, każdy pozostał przy swoim, bo przepisy są nie jasne... i poszli do domu...


MZ: Trudno jest zwrócić uwagę?

JM: Bardzo. Nawet na poziomie dużo wyższym i często myślę, że hymnem Zespołu powinno być „wszyscy zgodzili się ze sobą, a nadal będzie tak jak jest”...

MZ: Wygląda na to, że mu się chyba za bardzo spieszyło?

JM: Chyba nawet nie. Ale ogólnie: proszę pamiętać, że standaryzacja kręgu u nas kuleje, więc można było stwierdzić oczywisty fakt zaniedbania gdzieś znacznie wyżej. Można przyczepić się do jeszcze innych szczegółów. W efekcie nie możliwe jest prawie bycie w zgodzie z WSZYSTKIMI przepisami, procedurami i „widzi-mi-się” całej Władzy w naszym Kraju. Zawsze, na zwróconą uwagę, można usłyszeć odpowiedź z „minionej epoki” w stylu „a u was biją Murzynów”.

Zespół ma przypominać o tym, że nastawienie, to nastawienie. To jest w nas! Jeden jedzie samochodem tak, żeby zatrzymać się przed pasami jak pieszy się przy nich pojawi. Inny po prostu przyspiesza, omija, trąbi, robi wrażenie, że przejedzie – bo „się spieszy” jest jego nastawieniem, nawet nie potrzebą danej chwili.

MZ: Coś na zasadzie, trudno bogatemu zabronić…

JM: To nie dotyczy bogatych tylko. Dotyczy to chyba nawet tych, co mają tylko krzesło, komputer i dobre zdanie na swój temat. Wystarczy poobserwować lotnicze fora internetowe. Albo poobserwować nielotnicze fora polskie, zajrzeć na lotnicze niepolskie - PPRUNE czy flypast'owe. U nas czasem jakiś, pewnie młody, optymistycznie nastawiony do życia człowiek, o coś prostego pyta. „Idiota!” albo „se przeczytaj kmiotku”. Czasem ktoś wyraźnie doświadczony pisze jakiś punkt widzenia – nawet dyskusyjny... Aż się cieszymy na ciekawą wymianę użytecznych informacji, a tu szambo się wylewa... Kilkanaście osób postronnych już mi zwróciło uwagę, że ci od samolotów to jacyś tacy … dziwni. Bo są wielkimi lotnikami ze specjalnymi prawami? Czy naprawdę doświadczenie wszyscy mamy takie wielkie? Czy do zasłużonej posady w wielkiej lotniczej kompanii się doszło i sami prezesi i instruktorzy polskich super firm lotniczych to piszą? To też nastawienie. Część naszych kolegów wylewa frustracje przez komputer...zamiast coś zrobić pozytywnego nawet tylko dla siebie.

MZ: Czy pozytywne byłoby właśnie raportowanie?

JM: Pozytywne byłoby „róbmy swoje” w dużej ilości i potem zastanawianie się co ja ostatnio schrzaniłem, przeczytanie, pogadanie i zapisanie tego w jakieś rozsądnej formie ku pamięci własnej. Strona zgłoszeń Zespołu nie jest takim złym miejscem na utrwalenie „dobrego doświadczenia”. Na szczęście podejścia pozytywnego coraz więcej, coraz więcej otacza nas ludzi, którzy dużo pracują nad sobą, są autentycznymi specjalistami, dochodzą do czegoś.


MZ: Nie szkoda czasu?

JM: Na czytanie czyjś frustracji – szkoda. Na myślenie i czytanie co można poprawić? Nie! Dlatego zajmuje się Zespołem:. Jestem „skazany” na godzinne dyskusje z ludźmi, którzy wiedzą więcej ode mnie w wielu kwestiach (spotkania Zespołu). Piszę też teksty. Żeby nie zrobić z siebie jeszcze większego nieuka – muszę doczytać jak o danym temacie piszą inni. Nie wypada mi robić zgłoszeń, bo bym sobie sam generował pracę, śmieszne by to było. Ale owszem – napisałem dwa zgłoszenia, de facto techniczne. Pamiętam nawet reakcje niektórych „współzespołowiczów”. Oczywiście nie wiedzieli, że ja to ja - „ale dziwne, że ten zgłaszający tego nie sprawdził, sierota”... No tak – wtedy człowiek widzi, jak mało widzi!

Mówiłem o tych złych przykładach, które zobaczyłem u innych. Nie będę teraz analizował wpadek niżej podpisanego typu świadomość sytuacyjna, przypadkach lenistwa i niewiedzy. Są - tak jak u każdego. Staram się o tym pisać – co najmniej do siebie!

MZ: Nie uważasz, że nie jest łatwe przyznać do czegoś, za co można mieć kłopoty?

JM: Te 5 lat za naruszenie przepisów w ruchu lotniczym jako jedyna kara – to nie jest szczęśliwy system. FIS mówi do pilota – czy przypadkiem nie leciał Pan nisko tu i tu? „Nie!” Okazuje się, że jest i telefon niezadowolonego mieszkańca, i zdjęcie, i oczywiście jest zapis radarowy. Jest świadome złamanie zasady 300 metrów nad terenem poza lądowiskiem, 150 metrów od osoby itp. Ale czy można wsadzić na 5 lat sympatycznego sympatyka latania ULM-em tylko za to, że zrobił kółko za nisko nad domem znajomego? Jakiś kosmos! Zostawienie tego bez komentarza – też źle. Możliwość wypadku typu przeciągniecie na małej wysokości (zdarzyło się wiele razy!), zderzenia z dronem itp. „Niech Pan tego nie robi!” Ale 5 lat jest jak było mimo pism i działań Zespołu – z jakiś powodów prawodawcy taka sytuacja odpowiada.

Cieszy mnie program ULC „warsztaty dla prokuratorów”. To dłuższa historia, ale krok w dobrym kierunku między innymi w powyższej sprawie.

MZ: W takim razie co jest sprawami dla Zespołu?

JM: Coraz bardziej się zajmować dobrym lotniczym doświadczeniem, dobrą lotniczą praktyką, airmanship po polsku. Chcielibyśmy zajmować się historiami, które mogą nas czegoś pozytywnego nauczyć. Teoretycznie wszystko już zostało gdzieś napisane i powiedziane. Można w kółko jednak pewne sprawy poruszać. Na przykład można nieskończenie dużo na: „awaria – dużo naraz się dzieje – przeciągnięcie blisko ziemi”. Nie ma dobrego symulatora w małym lotnictwie na to i każdy z nas może zrobić błąd – jak taka minuta w życiu przyjdzie. Zawsze pouczająca historia na dobry temat będzie opublikowana.

Osobną rozmową byłoby wytłumaczenie filozofii CHIRP – dlaczego właśnie tak, dlaczego w UK doszli do takich wniosków.


MZ: O czym ostatnio czytał Jacek Mainka?

JM: Startuje czymś szybko lecącym i nagle mój super-bajer iPad z zewnętrznym GPS... traci pozycje. Mam mapę, pogoda jest w miarę, ale strefy różne dookoła, ja za dużo patrzę dlaczego to-to co nie działa, zmieniając jeszcze częstotliwości i sqwak... Bałagan się robi.

MZ: No i…?

JM: Podobnie jak większość siadam i znajduje w internecie co trzeba zrobić. Nota bene prawidłowe podejście powinno być takie, że powinienem poczytać o tym problemie przed. Marzy mi się, żeby latajmybezpiecznie.org dostarczało pouczających historii. Tutaj dobrze przypomnieć o zakładce bezpieczeństwo dlapilota.pl oraz o Forum Bezpiecznego Latania. W ogóle cenne są miejsca, gdzie można coś poczytać o tym „co może pójść źle”. I chciałbym też jak najwięcej o „tym co może pójść źle” - zwłaszcza w technice – czytać. I publikować!

A taka historyjka „co zdarzyło mi się z iPadem w locie, bo „nie wiedziałem” jest może za trywialna, ale właśnie zgłoszenia „co mi się wydarzyło” chcielibyśmy publikować.

MZ: Publikacje – no właśnie – co z Biuletynami Zespołu?

JM: W początkowym okresie nasze publikacje to były artykuły w „Przeglądzie Lotniczym”. Głównie dzięki Andrzejowi Rutkowskiemu sprawy na styku przestrzeń – PAŻP – użytkownicy są monitorowane, problemy opisywane, rozwiązywane. Jego praca przyniosła naprawdę wielki pożytek ogółowi. A Biuletyny miały podsumować i zebrać te artykuły „ze zgłoszeń”. Zgłoszeń jest jednak nieco za mało na liczne publikacje, w Biuletynach pojawiły się artykuły na tematy ogólne. Tyle, że „artykuły ogólne” można znaleźć gdziekolwiek, zwłaszcza po angielsku. Oczywiście „twórcza synteza” jest dla nas dobrym treningiem, ale wolimy tematy z naszego życia wzięte.

Mamy Ryszarda Szułakiewicza w Zespole, którego doświadczenie jest absolutnie niezrównane. Potrzebujemy go bardzo do oceny naszych tekstów. Zajmował się i zajmuje najtrudniejszymi sprawami – standardem egzaminowania, standaryzacją kręgu i Babicami. Darek Bartczak panuje nad bazą naszych tekstów, Tomasz Walentynowicz jest sekretarzem i konsultuje sprawy prawe. Tomasz Kuchciński zapewnia „punkt widzenia PKBWL”. Jacek Dragić i Piotr Czuban zajmują się odpowiednio ATC i lotniskami – generalnie dużą awiacją, choć obydwaj mają doświadczenie i w małej.

MZ: Co ze zgłoszeniami z lotnictwa komunikacyjnego?

JM: Nie jest ich wiele, są związane głównie z obserwacjami na styku samoloty – lotniska – ATC. Ciekawe! Jest tego coraz mniej, bo te organizacje mają już działający SMS. A sprawny SMS w liniach, na lotniskach, szkołach lotniczych, organizacjach, podmiotach i dobrze działający ULC - będzie Zespół chyba przesuwał właśnie w stronę zbierania materiału do publikacji na temat „dobrej praktyki lotniczej”. O to chodzi!


MZ: A inne zagadnienia? Co jest jeszcze?

JM: Mamy Jana Palucha od śmigłowców, ale zgłoszeń śmigłowcowych nie ma. Mamy Adama Kloskę i Kamila Iwankiewicza od techniki... Raczej mało zgłoszeń również. Ciekawe! Wygląda na to, że absolutnie nic sobie ludzie nie maja ciekawego do powiedzenia w tym zakresie... A każdy z branży chyba wie jak jest naprawdę. Ale nie umiemy tej góry lodowej jakoś rozsądnie oznaczyć na mapie bezpieczeństwa, niewiele zgłoszeń.

MZ: A na koniec rozmowy krótkie podsumowanie…

JM: Zespół stworzył mapę zagrożeń – mamy nadzieje, że będzie wykorzystywana przez różne instytucje – w tym ULC. Zespół chce, aby powoli lecz skutecznie „kultura bezpieczeństwa” i podejście CHIPR stały się powszechne i u nas.

Latać z sensem ucząc się jak najwięcej. Poprawiać swoje nastawienie. Latać, latać, działać... Większość niezałatwionych spraw i, co za tym idzie, frustracji bierze się ...z lenistwa.

MZ: Dziękuję za wywiad i życzę powodzenia w dalszym rozwijaniu działalności Zespołu Latajmy Bezpiecznie.

JM: Dziękuję.

Informacje o Zespole Latajmy Bezpiecznie

Z chwilą opublikowania obwieszczenia Prezesa ULC o wprowadzeniu dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji mających wpływ na bezpieczeństwo lotów w lotnictwie cywilnym (Dziennik Urzędowy ULC numer 14 z 2008 r.) rozpoczął funkcjonowanie Zespół Identyfikowania Zagrożeń w Lotnictwie Cywilnym.

Podstawowym założeniem funkcjonowania Zespołu jest to, że za jego pośrednictwem mają być zbierane informacje pochodzące od środowiska lotniczego, które pozwolą na wskazanie potencjalnych obszarów zagrożeń dla bezpieczeństwa działalności lotniczej. Zgłaszanie informacji w ramach dobrowolnego i poufnego systemu ma umożliwić Zespołowi analizowanie określonych problemów, które wpływają lub mogą wpływać na bezpieczeństwo lotnicze. Prowadzone analizy pozwolą na formułowanie wniosków czy zaleceń dla władzy lotniczej, jaką jest Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Realizacja tego założenia w praktyce wymagała powołania w skład Zespołu osób nie będących pracownikami Urzędu, a także zapewnienia osobom zgłaszającym informacje anonimowości oraz opracowania stosownych procedur. Niezależnie od zgłaszania określonych problemów władzy lotniczej, Zespół ma także prowadzić działalność informacyjną poprzez publikowanie raportów czy informacji na temat stwierdzonych zagrożeń.

Prawne podstawy funkcjonowania Zespołu

W wykonaniu upoważnienia zawartego w art. 135c Ustawy Prawo lotnicze, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego powołał zespół do spraw dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji mających wpływ na bezpieczeństwo lotów w lotnictwie cywilnym. Szczegółowe procedury funkcjonowania zostaną określone w przyszłości, po uwzględnieniu doświadczeń wynikających z pierwszych zgłoszeń. Procedury te zostaną opublikowane na stronie internetowej Zespołu. W pierwszej fazie działalności Zespół będzie natomiast działał w oparciu o procedury opracowywane dla każdego zgłaszanego przypadku z uwzględnieniem regulacji zawartej w powołanym już Zarządzeniu, a także w rozdziale 6 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych.

Czym zajmuje się Zespół?

Zgodnie z przepisem art. 135c ust. 1 ustawy Prawo lotnicze prowadzony system dobrowolnego i poufnego zgłaszania informacji w lotnictwie cywilnym umożliwia zgłaszanie, zbieranie i analizowanie informacji o zaobserwowanych w lotnictwie cywilnym nieprawidłowościach, które nie wymagają zgłoszenia obowiązkowego, ale które zgłaszający odczuwa jako bieżące lub potencjalne zagrożenie bezpieczeństwa lotów. Oznacza to, że z chwilą rozpoczęcia działalności Zespołu Lokalizacji Zagrożeń w lotnictwie cywilnym zdarzenia w działalności lotniczej podlegają następującej kwalifikacji prawnej.
Wypadki i incydenty lotnicze.

To najpoważniejsze sytuacje zagrażające bezpieczeństwu lotnictwa cywilnego.

Wypadkiem lotniczym jest wydarzenie związane z użyciem statku powietrznego, które miało miejsce w czasie od chwili wejścia na pokład jakiejkolwiek osoby z zamiarem odbycia lotu aż do momentu opuszczenia statku powietrznego przez wszystkie osoby, które weszły z tym zamiarem na pokład, w którym:

• człowiek poniósł śmierć lub doznał ciężkich uszkodzeń ciała w następstwie przebywania w statku powietrznym lub przez bezpośrednie zetknięcie się ze statkiem albo jakimkolwiek przedmiotem z nim połączonym lub
• statek powietrzny został w poważnym stopniu uszkodzony

Natomiast incydentem lotniczym jest zdarzenie inne niż wypadek lotniczy, związane z eksploatacją statku powietrznego, które ma wpływ lub mogłoby mieć wpływ na jej bezpieczeństwo.

Wypadki i incydenty lotnicze podlegają obowiązkowi zgłoszenia do Państwowej Komisji Wypadków Lotniczych (PKBWL), która podejmuje stosowne badanie w celu ustalenia przyczyn zaistniałego wypadku czy incydentu.

Zdarzenia podlegające zgłaszaniu w ramach krajowego systemu obowiązkowego zgłaszania.

Zgodnie z art. 135a ustawy Prawo lotnicze w ramach krajowego systemu obowiązkowego zgłaszania istnieje prawny obowiązek zgłaszania zdarzeń polegających na przerwie w działaniu, wadzie, uszkodzeniu statku powietrznego lub jego elementu albo innej okoliczności która miała lub mogła mieć wpływ na bezpieczeństwo lotu. Wykaz przykładowych zdarzeń podlegających obowiązkowemu zgłaszaniu określa Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych.

Wypadki lotnicze, incydenty, jak i zdarzenia objęte krajowym systemem obowiązkowego zgłaszania podlegają obowiązkowi zgłoszenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, za pośrednictwem oficjalnego formularza. W wyniku decyzji Przewodniczącego PKBWL dane zgłoszenie może zostać zakwalifikowane jako wypadek lub incydent, co powoduje wszczęcie postępowania mającego ustalić jego przyczyny. Jeżeli dane zgłoszenie nie zostanie uznane za wypadek lub incydent, wówczas kwalifikowane jest jako zdarzenie objęte systemem obowiązkowego zgłaszania, a informacja o nim zostaje przekazana Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego, który prowadzi komputerową bazę danych zdarzeń lotniczych, będącą częścią prowadzonego pod nadzorem Komisji Europejskiej systemu analiz bezpieczeństwa w transporcie (ECCAIRS)

Pozostałe zdarzenia, które mogą być przedmiotem zgłaszania w ramach dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji

W ramach dobrowolnego systemu zgłaszania zdarzeń lotniczych prowadzonego przez Zespół zgłaszane są te nieprawidłowości w działalności lotniczej, które nie są wypadkami (incydentami) ani zdarzeniami wymagającymi zgłoszenia w ramach obowiązkowego systemu zgłaszania zdarzeń lotniczych. Chodzi więc o informacje co do sytuacji, które zgłaszający odczuwa jako bieżące lub potencjalne zagrożenie bezpieczeństwa działalności lotniczej.

Co to oznacza? Przede wszystkim, jeżeli zgłoszone do Zespołu zdarzenie okaże się wypadkiem (incydentem) lub podlega zgłoszeniu w ramach obowiązkowego systemu, przyjmujący zgłoszenie powiadomi zgłaszającego o stosownych obowiązkach wynikających z przepisów (np. obowiązek powiadomienia PKBWL). Zespół odnotuje jedynie przyjęcie zgłoszenia, nie prowadząc żadnego postępowania co do tego zgłoszenia. System dobrowolnego powiadamiania opiera się bowiem wyłącznie na takich informacjach, które dotyczą sytuacji stwarzających zagrożenie dla bezpieczeństwa. Nie dotyczy natomiast sytuacji, które stworzyły już realne niebezpieczeństwo przejawiające się w wypadku, incydencie lub zdarzeniu lotniczym.

O jakie więc informacje chodzi? Otóż w trakcie zebrań poprzedzających formalne powołanie Zespołu eksperci zajmowali się wstępnymi analizami takich sytuacji, które według posiadanych informacji stwarzają lub mogą stwarzać sytuacje niebezpieczne w działalności lotniczej. Przykładowo poruszano takie zagadnienia jak:

• braki kadrowe w ośrodkach szkolenia lotniczego i związane z tym praktyki,
• kwestia jakości i nadzoru w działalności organizacji obsługowych i remontowych,
• przeloty samolotów i śmigłowców zbyt blisko paralotni,
• brak uprawnień AFIS dla instruktorów na lotniskach sportowych,
• wykonywanie lotów "widokowych" z pasażerami,
• brak ogólnego dostępu do często aktualizowanych zobrazowań z radarów pogodowych,
• procedury ruchu lotniczego na lotnisku EPBC,
• brak regulacji prawnych dla wodnosamolotów,
• brak zaktualizowanego, oficjalnego podręcznika do frazeologii lotniczej.

Przeprowadzenie analiz dla podanych wyżej, jak i podobnych zagadnień związanych z bezpieczeństwem lotniczym, wymaga jednak otrzymania informacji o zaistniałych sytuacjach, które w odczuciu zgłaszających są realnym problemem w działalności lotniczej. Takimi właśnie informacjami, dotyczących zarówno lotnictwa zarobkowego (transportowego, usługowego), jak i lotnictwa ogólnego, zajmować się będzie powołany Zespół.