Flyoperativt Forum czyli konferencja bezpieczeństwa po norwesku albo jak patrzeć w przyszłość

Flyoperativt Forum (FoF) a po angielsku Flight Operational Forum, to doroczna impreza organizowana w Oslo, która w tym roku zgromadziła ponad 130 osób, specjalistów z różnych obszarów lotnictwa, oczywiście głównie z Norwegii. Konferencja jest o bezpieczeństwie lotniczym, ale ma zdecydowanie charakter edukacyjny. Elementy oceny aktualnej lub przyszłej sytuacji w Norwegii są zazwyczaj analizowane na ostatniej sesji prowadzonej w języku narodowym.

Forum jest organizowane od 33 lat. O jej wartości merytorycznej najlepiej może świadczyć przyznanie prestiżowej nagrody “Best Flight Safety Promoter” za rok 2019 przyznawanej przez International Transport News.

Zaczęliśmy w poniedziałek, nomen omen 1 kwietnia, wspólnym obiadem jeszcze nie w pełnym składzie i prezentacją ppłk. Espena Hoiby z Norweski Sił Powietrznych na temat procesu wdrażania do użycia w Norwegii myśliwców F-35A. Aktualnie jest ich 16, a docelowo ma być 52. Użytkowane dotychczas F16A zostaną wyłączone z operacji w roku 2022, a liczba działających eskadr zostanie ograniczona do dwóch.

Nowoczesny myśliwiec daje Norwegom znacznie większe możliwości operacyjne i redukuje liczbę samolotów niezbędnych do wykonania przewidywanych zadań, ale kreuje to poważne kłopoty np. w zakresie szkolenia i selekcji. Mniejsza liczba samolotów, to znacznie mniejsze zapotrzebowanie na pilotów, a więc mniejsza populacja na początku procesu. W efekcie może się okazać, że selekcja nowych pilotów wojskowych, którzy muszą gwarantować najwyższy możliwy standard, może być znacząco utrudniona. Na razie norweskie lotnictwo wojskowe może sobie pozwolić na wybranie najlepszych z najlepszych, ale w przyszłość mogą się pojawić nowe problemy, dziś jeszcze niewidoczne.


2 kwietnia to już przy całkowicie wypełnionej sali prezes FoF Morten Kjellesvig oficjalnie oficjalne otworzył Forum. W chwile później Knut Backer z FoF przedstawił przegląd aktualnej sytuacji w lotnictwie cywilnym. To stałą część Forum mająca na celu wskazanie podstawowych trendów w lotnictwie i problemów, które zaobserwowano w ubiegłym roku. Zazwyczaj prezentację tą prowadził Mark Lambert z Flight International, ale niestety w tym roku nie mógł wziąć udziału w spotkaniu.

Cóż było widać? Stały rozwój lotnictwa, wzrost operacji i liczby przewiezionych pasażerów, wzrost bezpieczeństwa i brak specjalistów. Wzrost bezpieczeństwa ponieważ 2018 rok był generalnie dobrym rokiem. Pod względem liczby ofiar w lotnictwie komercyjnym to piąty najlepszy rok licząc od roku 1909.

A problemy? No tak – to przede wszystkim ludzkie. Problemy demograficzne i zbliżające się pokolenie Zulu powodują, że w najbliższych latach będzie coraz trudniej zdobyć wykwalifikowanych specjalistów do pilotowania samolotów, ich obsługi lub kontrolowania ruchu lotniczego. Temat ten powracał w zasadzie we wszystkich późniejszych prezentacjach i aż się łza kręci w oku, gdy się sobie uświadomi, że szefowie polskich organizacji lotniczych, stale nie rozumieją, ze lepszych pracowników, których mają dziś, już nigdy nie będą mieli.

Po wstępie oddaliśmy się w ręce nauki. Dr. Steven Stein z Multi-Health Systems wprowadził nas w świat inteligencji emocjonalnej nazywanej w skrócie EQ. Jest to nowa dziedzina nauki licząca sobie nieco ponad 25 lat, ale bez której nie daje się wytłumaczyć części naszego działania, a na pewno kwestii przywództwa. Stary współczynnik inteligencji czyli IQ to niestety za mało. Jest to o tyle ciekawe, że w zasadzie każdy z nasz częściej lub rzadziej sam jest dla kogoś szefem. Może to dotyczyć firmy lotniczej, albo dzieci z którymi odrabiamy lekcje. Procesy są te same i ewentualne braki owocują tak samo, czyli niepowodzeniem. Ale nie popadajmy na duchu. O ile współczynnik inteligencji jest nam dany z genów, to EQ można się uczyć i rozwijać. Wykładowca skupiał się na szkoleniu liderów i pilotów, choć te same zasady można przenieść na brygadzistów i kontrolerów w obsłudze lotniczej lub inżynierów w CAMO. I na koniec nowoczesne smartfony wciągające nas bez końca w cyfrowy świat ograniczają możliwości rozwojowe właśnie inteligencji emocjonalnej.

Początek był naprawdę mocny, a potem mogło być już tylko gorzej. Kpt. Stig Larsen z Norwegian Training Academy skomplikował sprawę i przedstawił problem wzajemnych relacji IQ-EQ i sztucznej inteligencji. Problem można by zamknąć krótkim stwierdzeniem, że chodzi o relację człowiek – maszyna, ale w ujęciu funkcjonowania skomplikowanego urządzenia jakim jest współczesny samolot, operującego w złożonym organizmie jakim jest firma lotnicza i środowisku operacyjnym, które nie szczędzi niespodzianek. Człowiek musi móc funkcjonować w tym środowisku prawidłowo i aby to zapewnić niezbędne jest odpowiednie szkolenie wstępne, a potem systematyczne wznawianie kwalifikacji oraz ich rozszerzanie. Ostatnie wypadki lotnicze zdają się potwierdzać, iż mimo że wszyscy w zasadzie o tym wiemy, to nie koniecznie potwierdzają nasze działania.


Na wysokim C utrzymał nas Anders Nicolai Marstrander z Babcock Scandinavian AirAmbulance zadając pytanie o Just Culture i kulturę w organizacji w ogóle. Uporządkowana prezentacja bardzo głęboko wchodziła w kwestie kultury organizacyjnej, jej aktualnego charakteru, potrzeb identyfikacji stanu obecnego oraz potrzeb i sposobu na wprowadzanie niezbędnych zmian. Kluczem oczywiście są wiedza, relacje między ludzkie i kierownictwo organizacji lotniczej. Przez cała prezentację autor sprytnie przeplatał grę słów „just” i „culture”, które w zależności od wzajemnego ustawienia oznaczają coś zupełnie innego. Po polsku brzmi to może mniej atrakcyjnie, ale albo mamy Just Culture albo jakąś tam kulturę.

Po przerwie na lunch tempo wcale nie spadło. Na „przejażdżkę” zabrał nas dr. Nikolas Dalström z linii Emirates, który opowiedział w jaki sposób o czynniku ludzki i CRM-ie przez pryzmat modelownia i szkolenia pilota dla linii lotniczej. Słowo modelowanie zostało użyte w pełni świadomie, ponieważ całość procesu rozpoczynała się od wnikliwej analizy środowiska, w którym ma pracować pilot i wynikających z tego cech i umiejętności, które powinien posiadać. Projekt jest realizowany już od kilku lat i stale jest rozszerzany o różnego rodzaju elementy szkoleniowe pozwalające pilotom wejść w szeroko rozumiane środowisko pracy oraz w zagadnienia, które mogą w najmniej oczekiwanym momencie powstać, wymagając natychmiastowego rozwiązania. Ze słów Nikolasa wygląda, że nie chodzi o zestaw umiejętności, które można nabyć w przeciętnej szkole lotniczej.

Jakby tego było mało organizatorzy zafundowali nam lot w kosmos. Dr. Paolo Ferri z Europejskiej Agencji Kosmicznej opowiedział o ponad ćwierć wieku trwającym projekcie lotu sondy na jedną z komet przelatujących wokół ziemi.

Z problemów technicznych na jakie mógł natrafić zespół większość czytelników może sobie zdawać sprawę, albo potrafi sobie to wyobrazić, w związku z tym pominę szczegóły dotyczące np. kwestii koordynacji działania w związku z tym, że przesłanie danych dotyczących ewentualnego manewru sondy trwało około pół godziny.


Jednym z podstawowych problemów całości projektu był zespół. Ćwierć wieku to bardzo dużo czasu w związku z tym sama biologia ma znaczący wpływ. Zespół trzeba było nie tylko utrzymać, ale komponując uwzględnić upływ czasu i mieć „zapasy na ewentualne straty”. Kwestia szkolenia była kluczowa, ponieważ przy obecnym tempie postępów w technice przy takim czasie realizacji projektu należało postarać się, aby w przestrzeń poleciało rozwiązanie najnowocześniejsze, ale jednocześnie gwarantujące odpowiedni poziom bezpieczeństwa, że wszystko będzie działać. Spora część zadań musiała być realizowana narzędziami, których w momencie planowania projektu po prostu nie było, ale trzeba było to przewidzieć. Tego typu wyzwania bezpośrednio przekładają się na sposób myślenia i działania zespołu i wymagają odpowiednich kwalifikacji, ale i predyspozycji.

Powyższe ujawniło się, gdy okazało się, że nie można wystrzelić sondy w zaplanowanym piętnaście lat wcześniej terminie, co było powodem awarii rakiety Ariane w grudniu 2001 r. Niestety oznaczało to, że „złapanie” przewidzianej komety będzie niemożliwe i trzeba było błyskawicznie znaleźć nową kometę spełniającą wymagania projektu. Ponieważ zespół był na to przygotowany, nowy cel był już zidentyfikowany po trzech miesiącach, co należy uznać za mistrzostwo świata.

Kwestia utrzymania zespołu była dość skomplikowana, ponieważ już po wystrzeleniu rakiety z sondą sam lot do przechwycenia komety trwał cztery lata, a przez dwa i pół roku sonda była w stanie hibernacji i nie kontaktowała się z ziemią. Co robić w tym czasie z unikalnym zespołem? Jak utrzymać jego spójność, kwalifikacje itd, itd?

No i wystarczy na jeden dzień. Potem była tylko uroczysta kolacja i na tym zakończył się pierwszy dzień. Dla mnie było to już drugie forum. Dawno nie zdażyło mi się być na konferencji, w czasie której szkoda było opuścić choćby jedną prezentację. Tak był rok temu, tak jest i w tym roku.

Dla zainteresowanych dodam tylko, że przyszłoroczne, już 34 Forum, odbędzie się w dniach 30 marca – 1 kwietnia 2020 r. Aby zapoznać się z programami obecnego i poprzednich imprez proponuję wizytę na stronie FoF (fof.aero). 

Flyoperativt Forum czyli konferencja bezpieczeństwa po norwesku, albo jak patrzeć w przyszłość część 2.

3 kwietnia czyli ciąg dalszy.

Od rana była bardzo krótka prezentacja, znowu w wykonaniu dr. Nikolasa Dalströma z linii Emirates, który zaprezentował metodę stosowaną u operatora w zakresie szkolenia. Po szeregu analiz błędów popełnianych przez pilotów zdecydowano się na eksperyment polegający na śledzeniu ruchu gałek ocznych szkolnych. Dzięki temu można było określić ile czasu poświęcają na obserwację przestrzeni poza samolotem, a ile na identyfikacji wskazań przyrządów. Zapisy z lotów są znakomitym materiałem wskazującym w jaki sposób pracuje uczeń i jakie ma priorytety w zakresie pozyskiwania „danych” i oceny prawidłowości pracy przyszłego pilota.


Po spokojnym początku ciśnienie podniosła nam Nathalie de Ziegler były inspektor francuskiej komisji badań wypadków lotniczych, która omówiła wypadek Airbusa A320 G-EUOE. Samolot wystartował z londyńskiego lotniska Heathrow z niezapiętymi osłonami silników, co oczywiście doprowadziło do bardzo niebezpiecznej sytuacji.

Natalie skoncentrowała się na tym co działo się w samolocie podczas lotu wskazując na problemy jakie pojawiły się w czasie sytuacji awaryjnej. Krok po kroku wskazywane były problemy, które wyrastały w zakresie komunikacji pomiędzy członkami załogi, sygnałami otrzymywanymi od załogi i decyzjami podejmowanymi przez pilotów. Z dydaktycznego punktu widzenia przypadek wręcz idealny.

Warto tylko dodać, że początek historii miał miejsce oczywiście na ziemi podczas obsługi liniowej, i pod tym względem przypadek jest również bardzo przydatny dydaktycznie ponieważ znakomicie wskazuje na działanie Parszywej Dwunastki.


Kpt. Helge Anonsen z linii Wideroe wprowadził nas w problem zakłóceń sygnałów GPS w czasie operacji w Norwegii. Problem jest poważny szczególnie w północnej Norwegii w pobliżu granicy z Rosją.

Problem wynika z realizowanych obecnie programów zmian w systemie nawigacji i mającym nastąpić „zawierzeniu” tylko i wyłącznie nowego europejskiego systemu. Norweski operator operujący w krytycznym obszarze przystąpił do realizacji długoterminowego projektu analizy zagrożeń i wariantowego postepowania. Analiza wskazuje, że pozostawienie istniejącej infrastruktury byłoby rozwiązaniem najbardziej racjonalnym, ale w finansowego punktu widzenia bardzo kosztowne. Niewykluczone, że jednym rozwiązań byłby system informowania pilotów o ewentualnych problemach, ponieważ system NOTAM-ów nie jest dostatecznie efektywny. Prawdopodobnie problem powinien zostać rozwiązany na poziomie rządowym, ponieważ dotyczy również bezpieczeństwa narodowego, ale jak dotąd nie widać, aby takie prace trwały.


Emerytowany kontroler o typowym francuskim nazwisku Philippe Domogala analizował jak pozyskać najlepszych kandydatów na kontrolerów ruchu lotniczego. Przy aktualnej dynamice wzrostu operacji lotniczych w Europie na poziomie 20% staje się poważny. W niektórych obszarach naszego kontynentu np. Hiszpanii sytuacji jest bardzo poważna, ponieważ w ciągu następnych pięciu lat na emeryturę przejdzie znacząca część aktywnych kontrolerów ruchu lotniczego.

Kontrola ruchu niestety ponosi część odpowiedzialności za opóźnienia. Na to nakładają się piki ruchu oraz kwestia ruchu w nocy, co nie było kilkanaście lat temu, gdy aktualnie stosowany system był tworzony. Obecnie jako jeden z najpoważniejszych aspektów podnoszona jest kwestia kosztów opłat lotniczych. Część agencji stara się obniżyć koszty zmniejszając liczbę kontrolerów na zmianie, ale to natychmiast prowadzi do innych zagrożeń głownie wynikających z ograniczeń wydolności ludzkiej.

Rozważane jest szereg rozwiązań. Jednym jest rezygnacja z sektorów i przypisywanie samolotów bezpośrednio kontrolerom, którzy będą prowadzić nadzorowane samoloty od wejścia w przestrzeń IFR do wyjścia. Jeśli kontrolerzy będą wspierani nowoczesną elektroniką i sztuczną inteligencją może rozwiązać aktualne problemy. Rozwiązania połowiczne jak wydłużanie czasu pracy, zmniejszanie długości urlopów, rezygnacja ze szkoleń nie wpływających bezpośrednio na bezpieczeństwo to działania już bardzo powszechne. Jednak znaczy to, ze system jest systematycznie przeciążany. Docelowo rozważane są warianty kontrolerów komputerami. Może jest to daleka przyszłość, ale biorąc pod uwagę, że w węźle londyńskim za chwilę zniknie łączność głosowa, a całość komunikacji będzie odbywać się za pomocą klawiatury na wyposażeniu nawigacyjnym jest znakiem czasu.

Przy okazji okazało się, że współpraca z nowoczesnymi urządzeniami elektronicznymi prowadzi do szeregu nowych problemów w tym degradacji naszych umiejętności. Jednym słowem sytuacja robi się interesująca.


Po ostrym początku dnia wystąpiła Iris Curfs z CGE Risk Management, której slidy były jakby oliwą wylewaną na wzburzone morze. Iris pokazała możliwość zarządzania zagrożeniami za pomocą oprogramowania BowTie, które jest produktem firmy, którą reprezentuje.

BowTie pozwala na uproszczenie zarządzania przedsiębiorstwem i znacznie efektywniejsze analizowanie systemu bezpieczeństwa firmy do poziomu poszczególnych zagrożeń i przeciwdziałających im barier, ale w ujęciu całości systemu w porównaniu z czym najczęściej stosowany system FMAE nie jest tak efektywny.  

Współczesna konferencja bezpieczeństwa lotniczego bez „Just Culture” to nie konferencja. Jems Hayton z Baines Simmons zaprezentował proces wdrażania Just Culture i wspierające ten proces oprogramowanie FAiR3. FAiR3 to oczywiście akronim od Flowchart Analysis of Investigation Rules. Narzędzie wspomaga pracodawcę w procesie identyfikacji niebezpiecznych zachowań.


Chcąc wdrożyć Just Culture i wzmacniając lub korygując kulturę bezpieczeństwa jednym z podstawowych elementów jest identyfikacja zachowań niebezpiecznych ich zrozumienie i określenie przyczyn z których się one pojawiły. Potem następuje proces projektowania zmian w organizacji, procedurach, ew. szkolenia i można przystąpić do rozwiązywania kolejnego problemu.

Ale w całym tym procesie, po wprowadzeniu narzędzia gdy jesteśmy w stanie oceniać to co się dzieje w jej wnętrzu, gdy możemy efektywnie korzystać z systemu jakości i ew. SMS-a, należy zadać sobie pytanie czy nasza firma rzeczywiście potrzebuje wdrożenia Just Culture? A potem: W jaki sposób budujemy zaufanie wśród pracowników? Czy kierownictwo właściwie reaguje na przejawy zachowań niebezpiecznych? Czy te reakcje są zgodne z zasadami Just Culture? Czy nasi pracownicy rozumieją zasady i czy je stosują? Czy system wewnętrznego zgłaszania niezgodności i zagrożeń działa prawidłowo? A potem tylko trzeba ogłosić Politykę Just Culture i w zasadzie proces jest zakończony.

Na zakończenie ponownie wystąpił prezes FoF Morten Kjellesvig. Przez pół godziny prezes, doświadczony pilot i wykładowca, powracał do tego samego problemu – w jaki sposób możemy podnieść bezpieczeństwo. Na ekranie pojawiło się kilka dość popularnych slidów, wpływu zmian na system lotniczy i bezpieczeństwo, czterech elementów SMS-a, analiz kilku wypadków i zdarzeń podkreślających najważniejsze przyczyny wypadków. Wszystkie one zamykają się w kilku zagadnieniach, szkolenie teoretyczne, praktyka, zarządzanie i podejście kierownictwa, czy uczymy się z naszych własnych błędów i wreszcie kultura. Miedzy licznymi zdaniami padło też moje ulubione pytanie „Kto z Was pamięta waszą politykę jakości i bezpieczeństwa”? To pytanie, które po ponad trzech dekadach zawodowej aktywności w lotnictwie usłyszałem dopiero drugi raz, co niestety może oznaczać jak słabo orientujemy się w systemie bezpieczeństwa naszych przedsiębiorstw i lotnictwa jako całego systemu.

I to w zasadzie byłoby wszystko w tym roku. Do zobaczenia 30 marca 2020 roku w Oslo.

RJM