Raport końcowy PKBWL: "Załoga zobaczyła fenestron przelatujący nad wirnikiem głównym, który nadal się obracał..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2020/1581 z wypadku śmigłowca Guimbal Cabri G2 (znaki rejestracyjne SP-NCA), do którego doszło 2 lipca 2020 r. na lądowisku w Nowym Mieście nad Pilicą.

W raporcie 2020/1581 czytamy:

W dniu zdarzenia na lądowisku EPNM załoga wykonywała ćwiczenie nr IV/17, wg Programu Szkolenia do licencji PPL (H) wyd. 2, Akademickiego Centrum Szkolenia Lotniczego Lotniczej Akademii Wojskowej (ACSL LAW). Zaplanowane loty miały na celu dopuszczenia ucznia do wykonania Ćwiczenia EX-1 „Egzamin przed lotem samodzielnym”. Planowano wykonać 10 lotów po kręgu.

Start nastąpił około godz. 13:35. Uczeń-pilot sukcesywnie poprawiał błędy i dobrze reagował na polecenia instruktora. W trakcie wykonywania dziewiątego kręgu nad lotniskiem pojawił się lekki opad, którego intensywność poza terenem lotniska była zdecydowanie większa. Z powodu pogarszających się warunków atmosferycznych instruktor podjął decyzję o wykonaniu ostatniego kręgu z imitacją autorotacji,
zakończonej zawisem i podlotem na miejsce postoju śmigłowca.

Do trzeciego zakrętu pasa 26 uczeń-pilot utrzymywał stałe parametry lotu, tj. prędkość 65 kt oraz wysokość 1200 ft QNH. Po uzyskaniu zgody na wykonanie imitacji autorotacji, w trzecim zakręcie uczeń-pilot uzyskał wysokość 1500 ft QNH. Przed czwartym zakrętem instruktor dokonał wzrokowego sprawdzenia parametrów oraz ostrzeżeń wyświetlanych na tablicy przyrządów i powiedział “parametry w normie, żadnych ostrzeżeń”. Po wykonaniu czwartego zakrętu uczeń-pilot przeszedł do lotu poziomego.

Uczeń-pilot na komendę instruktora obniżył dźwignię skoku i mocy do minimum, po czym instruktor zmniejszył obroty silnika do obrotów jałowych (idle), rozpoczęto imitację autorotacji. Uczeń-pilot ustabilizował parametry lotu, utrzymywał prędkość 50 kt, obroty wirnika głównego w zakresie 515-540 obr/min, “kulka” w środku oraz opadanie ok. 2000 ft/min.

Na wysokości około 850 ft QNH instruktor, po poinformowaniu ucznia-pilota, zwiększył obroty silnika powyżej 2000 obr/min. Kontrolę nad obrotami silnika przejął governor (lampka sygnalizacyjna mrugnęła), bez wyczuwalnego odchylenia śmigłowca. Ze względu na pogarszające się warunki atmosferyczne instruktor podjął decyzję o rozpoczęciu “flare” wyżej niż zwykle, ponieważ zamierzał płynnie przejść
do zawisu i wykonać podlot w miejsce postoju śmigłowca.

Na wysokości około 60-80 ft AGL, na komendę instruktora uczeń-pilot rozpoczął “flare” przemieszczając drążek sterowania okresowego “na siebie” w celu rozpoczęcia hamowania prędkości postępowej oraz opadania śmigłowca. W tym samym czasie obroty wirnika głównego gwałtownie wzrosły do około 560 obr/min, co jest normalnym zjawiskiem. Governor, po otrzymaniu sygnału o wyższych obrotach
wirnika głównego zmniejszył obroty silnika w celu utrzymania obrotów wirnika głównego w zakresie eksploatacyjnym. Po zmniejszeniu opadania oraz prędkości postępowej, na wysokości około 15 ft, na komendę “od siebie” uczeń-pilot “oddał” drążek sterowania okresowego w celu ustawienia śmigłowca w pozycji horyzontalnej do lądowania.

Podczas zbliżania się śmigłowca do ziemi, uczeń-pilot, z asekuracją instruktora, przestawił dźwignię skoku i mocy częściowo do góry w celu zatrzymania opadania z jednoczesnym przemieszczeniem drążka sterowania okresowego "na siebie" w celu wyhamowania prędkości postępowej śmigłowca. Na wysokości około 8 ft śmigłowiec zaczął niespodziewanie odchylać się w lewo.

Po odchyleniu o około 15^o instruktor naciskając prawy pedał, zatrzymał odchylenie. Ze względu na ciągłe opadanie śmigłowca instruktor dynamicznie przestawił dźwignię skoku i mocy do maksymalnego górnego położenia w celu zatrzymania opadania. W tym samym czasie obroty wirnika spadły do około 466 obr/min - włączył się dźwięk ostrzegający o niskich obrotach wirnika głównego. Przyziemienie nastąpiło sposobem samolotowym z dobiegiem o długości około 3 metrów. Załoga usłyszała i poczuła uderzenie z tyłu śmigłowca.

Jednocześnie nastąpiło odchylenie śmigłowca w prawo a załoga zobaczyła fenestron przelatujący
nad wirnikiem głównym, który nadal się obracał. Fenestron wraz z przekładnią końcową oraz tylną częścią belki ogonowej upadł kilka metrów przed śmigłowcem. Instruktor zameldował przez radio uszkodzenie śmigłowca i brak obrażeń załogi. Nikt nie usłyszał nadanej korespondencji, ponieważ w czasie zdarzenia uszkodzeniu uległa antena radia. Po około minucie załoga opuściła śmigłowiec o własnych siłach.

Komisja stwierdziła, że śmigłowiec przyziemił z niewielką prędkością postępową, z kursem około 275°. W trakcie dobiegu łopaty wirnika głównego, w wyniku wyhamowywania prędkości obrotowej spowodowanego dynamicznym zwiększeniem kąta płaszczyzny obracającego się wirnika do tyłu weszły w kontakt z belką ogonową i odcięły jej tylną część wraz z fenestronem. Elementy te znajdowały się w odległości
około 5 m od kadłuba śmigłowca. Żadna z części nie oddzieliła się od śmigłowca przed przyziemieniem.

Uszkodzenia statku powietrznego były następstwem odcięcia belki ogonowej przez łopaty wirnika
głównego oraz niszczycielskie działanie urwanego wału napędowego fenestronu a także linki sterowania kątem natarcia łopatek fenestronu. Linka z Bowdenem rozerwała poszycie kadłuba, zaplątała się w piastę wirnika głównego i uległa zniszczeniu.

Ustalenia zespołu badawczego

1) Dowódca śmigłowca posiadał ważne dokumenty i uprawnienia: licencję pilota CPL(H), uprawnienie na typ Cabri G2, uprawnienie FI, świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty, orzeczenie lotniczo-lekarskie;
2) Uczeń-pilot spełniał warunki niezbędne do uczestnictwa w szkoleniu praktycznym do licencji PPL(H);
3) Śmigłowiec był ubezpieczony i posiadał prawidłowo prowadzoną dokumentację, niezbędną do wykonywania lotów;
4) Przed lotem śmigłowiec był sprawny technicznie;
5) Masa i położenie środka ciężkości śmigłowca mieściły się w granicach wyznaczonych w jego instrukcji użytkowania w locie;
6) Pogarszające się warunki atmosferyczne miały wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia;
7) Do momentu uszkodzenia anteny radiowej w trakcie zdarzenia była zapewniona dwukierunkowa łączność radiowa;
8) Uczeń-pilot i instruktor byli wypoczęci;
9) Uczeń-pilot i instruktor nie byli pod wpływem alkoholu ani innych środków psychoaktywnych.

Przyczyna zdarzenia

Błąd w technice pilotażu polegający na dynamicznym przemieszczeniu dźwigni skoku i mocy do maksymalnego górnego położenia, przy jednoczesnym dużym kącie nachylenia tarczy wirnika głównego w wyniku przemieszczenia drążka sterowania okresowego w skrajne tylne położenie.

Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia

1) Rozpoczęcie manewru „flare” na zwiększonej wysokości.
2) Chęć zakończenia ćwiczenia zawisem i podlotem do miejsca postoju śmigłowca.
3) Działanie w deficycie czasu z powodu pogorszenia warunków atmosferycznych.
4) Obawa załogi przed niezamierzonym lądowaniem poza terenem przygotowanym do lotów.

Działania profilaktyczne podjęte przez operatora

Po zaistnieniu zdarzenia operator śmigłowca (ACSL LAW) opracował następujące wytyczne dotyczące wykonywania imitacji autorotacji:

1) Imitację autorotacji wykonywać tylko w załodze dwuosobowej (instruktor z uczniem lub instruktor z instruktorem);
2) Każdorazowo po dłuższej przerwie w wykonywaniu imitacji autorotacji wykonać loty kontrolne z pilotem będącym w treningu ciągłym;
3) W rejonie lotniska imitację awarii silnika wykonywać nad miejscem umożliwiającym ewentualne bezpieczne przyziemienie w przypadku wystąpienia rzeczywistej awarii (unikać miejsc grząskich, podmokłych, nierównych oraz nie sprawdzonych);
4) Imitację autorotacji z odzyskaniem mocy rozpoczynać na wysokości co najmniej 1000 ft AGL, tak aby proces odzyskania mocy na silniku zakończyć nie niżej niż 300 ft AGL;
5) W zniżaniu autorotacyjnym w warunkach sprzyjających oblodzeniu gaźnika włączać ręcznie podgrzew gaźnika;
6) Zwracać uwagę na zmianę warunków meteorologicznych (prędkość i kierunek wiatru, temperatura otoczenia oraz ciśnienie) oraz wyważenie śmigłowca, utrzymanie właściwej prędkości postępowej, obroty WN ze szczególną zwróceniem uwagi na zachowanie się „governora” (lampka nie powinna błyskać);
7) W przypadku stwierdzenia, że w szybowaniu autorotacyjnym po odzyskaniu mocy (obroty silnika powyżej 2000 obr/min) dochodzi do widocznej desynchronizacji obrotów silnika i wirnika głównego – zwiększyć nieznacznie skok ogólny, aby doprowadzić do synchronizacji obrotów;
8) Nie wykonywać gwałtownego (dynamicznego) hamowania wirnikiem podczas „flare”, żeby nie dopuścić do nadmiernej prędkości obrotowej wirnika głównego i nadmiernej desynchronizacji;
9) Z wytycznymi zapoznać wszystkich pilotów ACL LAW wykonujących loty na śmigłowcach.

Raport Końcowy 2020/1581 dostępny jest tutaj (LINK)