O zadaniach PKBWL opowiada Edmund Klich. Część I

Edmund Klich, urodzony w 1946 roku. Żonaty. Ma dwóch synów, trzy wnuczki i dwóch wnuków. Z lotnictwem związany od 1961 roku. Służył w jednostkach lotniczych Sił Powietrznych i Wyższej Oficerskiej Szkole Lotniczej w Dęblinie na stanowiskach od instruktora-pilota do zastępcy dowódcy pułku i starszego inspektora bezpieczeństwa lotów. Brał udział w Polskim Kontyngencie Wojskowym, w byłej Jugosławii. W latach 1997-2000 zastępca komendanta Wydziału Lotnictwa WSOSP. Od 2000 roku zajmował się badaniami wypadków lotniczych. W 2006 roku, został przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (w skrócie PKBWL) w Ministerstwie Infrastruktury. Jego zainteresowania, to: narciarstwo, żeglarstwo i windsurfing.

Paweł Kralewski: Jest Pan przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. Czy kiedykolwiek uczestniczył Pan w wypadku, lub incydencie lotniczym?
Edmund Klich: Miałem takie zdarzenie, w latach 60-tych, na samolocie Bies. Tuż po starcie na ok. 50 metrach zgasł mi silnik i przyznam, że była to dość stresująca sytuacja. Może nie samo zdarzenie, ale świadomość, że 2 tygodnie wcześniej zginął mój przyjaciel, na samolocie Iskra, podczas awaryjnego lądowania po zderzeniu z ptakami. Miałem to szczęście, że Bies, to samolot wolniejszy a na przedłużeniu pasa było puste pole, przez co lądowanie odbyło się w miarę bezpieczne. Lądowałem ze schowanym podwoziem i oprócz uszkodzonych końcówek śmigła obyło się bez większych strat.

Oprócz tego, pewnego razu podczas lotu na Iskrze miałem problem z wyprowadzeniem samolotu z korkociągu. Myślę, że można to zakwalifikować to jako incydent. Później uczestniczyłem już tylko w badaniach. Najpierw jako członek komisji, później przewodniczyłem wielu komisjom oraz prowadziłem badania incydentów i wypadków w lotnictwie wojskowym. W latach 2000-2003 jako inspektor MON do spraw bezpieczeństwa lotów, kierowałem badaniem katastrof lotniczych. Od kwietnia 2003r. do stycznia 2006r. pracowałem jako zastępca przewodniczącego PKBWL. Od 2006r. jestem przewodniczącym Komisji PKBWL.

PK: Czym NIE zajmuje się PKBWL?
EK: Istotą badania prowadzonego przez PKWBL jest ustalenie przyczyn, a nie ustalanie winy i odpowiedzialności. Główny cel działania, to ustalenie przyczyn i okoliczności zdarzeń oraz opracowanie zaleceń profilaktycznych w celu uniknięcia wystąpienia podobnych zdarzeń w przyszłości. Oczywiście pośrednio wskazuje się sprawcę zdarzenia określając, że np.: pilot nie wykonał jakiejś czynności, czy też wykonał lot na zbyt małej wysokości. Oceniamy więc działanie załogi, co często kojarzone jest z winą. Określając przyczynę wypadku wynikającą z błędu pilota lub naruszenia procedur pośrednio wskazujemy osobę, której działanie doprowadziło do zaistnienia zdarzenia. Należy jednak odróżnić popełnienie błędu od winy. Błąd jest działaniem niezamierzonym. Za błędem człowieka kryją się takie czynniki jak poziom wyszkolenia, sprawność psycho-motoryczna, doświadczenie lotnicze, itp. Błąd nie jest więc jednoznaczny z winą. Często, w dyskusjach z prokuraturą, lub firmami ubezpieczeniowymi, mamy problemy z wyjaśnieniem tych różnic.

PK: Co jest szczególnie istotne podczas badania wypadku?
EK: Metodologia badania, czyli umiejętność badania zdarzeń, precyzja w zbieraniu dowodów, umiejętność ich analizy, kojarzenie faktów, tworzenie hipotez i ich weryfikacja. Spotykamy się nieraz z zarzutami, że kierujący badaniem nie jest wystarczająco doświadczonym pilotem w lotach na danym statku powietrznym. W komisji, pracuje aktualnie 9 osób wykonujących loty lub byłych pilotów. To są potencjalni kierujący zespołami badawczymi. Biorąc pod uwagę liczbę eksploatowanych w Polsce statków powietrznych - a badamy także wypadki obcych statków powietrznych - nie ma często możliwości wyznaczenia jako kierującego zespołem, pilota doświadczonego w pilotowaniu danego statku powietrznego. Najważniejsza jest więc umiejętność badania. Prawa aerodynamiki dotyczą tak samo samolotów lekkich jak i pasażerskich. Wszystkie wykonują loty w przestrzeni powietrznej. Inna jest organizacja lotów, inne przepisy wykonywania lotów i inne wymagania w stosunku do załóg.

Szczegółowe badanie zdarzeń, polega na porównaniu tego jak powinno być z tym jak w  rzeczywistości było. Praca zespołu badawczego polega na ustaleniu kiedy i dlaczego nastąpiło odchylenie od założonych parametrów lotu. Problemy szczegółowe rozwiązują eksperci z zewnątrz. Zespół badawczy musi szczegółowo sprecyzować listę problemów, które muszą rozwiązać eksperci. Do jednego zdarzenia można powołać nawet kilku ekspertów, ale potem zespół badawczy musi wszystko przeanalizować, wyważyć i znaleźć właściwą przyczynę. Oczywiście odpowiednio dokumentując swoje wnioski.

Umiejętność głębokiego badania i analizy jest bardzo cenna. Osobiście wolę mieć w komisji dobrego badacza, niż specjalistę z wąskiej dziedziny. Potrafi on bowiem odpowiednio wykorzystać opracowania przygotowane przez ekspertów. Raport musi stanowić pewien logiczny ciąg zdarzeń. Musi być także napisany w miarę prostym językiem ponieważ jest skierowany nie tylko do specjalistów z danej dziedziny, ale też do innych osób zainteresowanych bezpieczeństwem w lotnictwie. To właśnie mądrość zespołowa i doświadczenie stanowi o sile naszej Komisji.

Chciałbym, aby w Polsce była komisja podobna do francuskiej, brytyjskiej czy niemieckiej, posiadająca własne laboratoria, hangary i specjalistów z wielu dziedzin, którzy we własnym zakresie mogą badać większość zdarzeń. Lepiej wyposażoną i większą obsadę etatową posiada czeski instytut zajmujący się badaniami zdarzeń lotniczych. Jej członkowie, choć nie badają wypadków samolotów ultralekkich, posiadają własny samolot, hangary i własny, znacznie większy niż my, budżet.

PK: Jak się Panu rozmawia z mediami i o co pytają najczęściej?
EK: Media wypadkami interesują się natychmiast po zdarzeniu i pytają zwykle o przyczyny. Gdybym w takiej sytuacji próbował dywagować nad przyczyną i tworzył mało realne hipotezy, to wpisywałbym się w dziennikarską dyskusję. W takich sytuacjach często głos zabierają eksperci, którzy zwykle wypowiadają się bardziej jako dziennikarze, a nie specjaliści. Moje hipotezy przedstawione w mediach stałyby się hipotezami roboczymi, które powinna przyjąć komisja.

Media zwykle chcą szybko, jednoznacznych rozwiązań: Co było przyczyną wypadku? Pogoda, człowiek, czy statek powietrzny. Taki właśnie prosty podział jest bardzo medialny. Badanie polega nie tylko na tym, aby ustalić kto popełnił błąd, ale na tym, jakie czynniki spowodowały, że pilot go popełnił. Jeśli nie widzimy, co stało za tym błędem: wyszkolenie, wypoczynek, organizacja pracy wymuszona w pewien sposób przez pracodawcę, wyposażenie samolotu, sytuacje pogodowe, nigdy nie ustalimy prawdziwej przyczyny wypadku...

PK: Na ile błąd może być świadomy?
EK: Jak wspomniałem wcześniej błąd w działaniu człowieka, w tym przypadku pilota, nie jest jednoznaczny z naruszeniem procedur, przepisów itp. Różnica między błędem, a naruszeniem jest taka, że błąd popełnia się nieświadomie bo z definicji człowiek nie chce popełnić błędu. Natomiast naruszenie jest w zasadzie świadome. Jeśli przekraczam prędkość, to robię to świadomie. Jeśli popełniam błąd w trakcie prowadzenia pojazdu nie robię tego celowo. Błąd wynika ze złej oceny sytuacji, niewiedzy, nie zauważenia pewnych sygnałów itp. Wpływ na popełnienie błędu ma doświadczenie, stan zdrowia, wypoczynek, stan techniczny samochodu, samopoczucie kierowcy i wiele, wiele innych czynników. Za błędy nie można więc karać. W badaniu każdego zdarzenia należy szukać przyczyn błędów i eliminować te przyczyny. Karać można za naruszenia, tzn. za świadome działania niezgodne z przepisami, procedurami, itp. Jeśli natomiast popełnię błąd, bo byłem zmęczony, to nie popełniłem go celowo, on wynika z braku doświadczenia, czy warunków pogodowych.

Wypadek lotniczy powstaje bowiem w sytuacji, kiedy wystąpi szereg negatywnych czynników, tkwiących w systemie lub występujących doraźnie w określonym czasie i miejscu. Jest to bowiem związek kolejno po sobie występujących wydarzeń (łańcuch wydarzeń), które w rezultacie prowadzą do wypadku. W tak pojmowanym modelu powstawania wypadków lotniczych, często odpowiedzialność za zaistnienie wypadku lotniczego rozkłada się na całe zespoły związane z zarządzaniem lotnictwem - od szczebla najwyższego do najniższego, oraz wszystkich biorących udział w realizacji danego zadania lotniczego.

PK: Czy konieczny i nieunikniony postęp w dziedzinie lotnictwa idzie w parze z poprawą bezpieczeństwa?
EK: Generalnie tak, szczególnie w lotnictwie komercyjnym. Jednak nadmierna automatyzacja nie dla wszystkich jest łatwa do przyswojenia i zdarzały się wypadki lub incydenty, w których automatyka zaskakiwała załogę. Wśród wielu doskonałych urządzeń, które zwiększają bezpieczeństwo jest choćby TCAS (Traffic Colision Avoidance System) Sądzę, że bez tego urządzenia przy dzisiejszym natężeniu ruchu mielibyśmy przynajmniej jedną katastrofę spowodowaną zderzeniem statków powietrznych w miesiącu. GPWS (Grodund Proximity Warning System) ostrzega załogi przed zderzeniem z ziemią.
W parze z techniką powinna iść wiedza. Niekiedy, choć bardzo rzadko, problem powstaje wtedy, gdy zawodzi „glass cockpit” i trzeba polegać na analogowych przyrządach, a nie daj Boże jeszcze coś przeliczać w pamięci.

PK: Jak głęboko sięga analiza przyczyn wypadku? Czy komisja bada stan psychofizyczny pilota przed lotem i czy może stwierdzić, że przyczyną wypadku była np.: zbyt duża dawka stresu? Że pilot miał gorszy dzień?
EK: Powinno to być badane i staramy się to badać. Niestety mamy w tej dziedzinie ograniczone możliwości, z powodu braku w komisji psychologa. Nie mamy również specjalisty od tzw. czynnika ludzkiego. W zamian, staramy się badać sposób spędzenia czasu Pilota w ostatnich 24 godzinach przed lotem, gdzie był i co robił. Takie wywiady przeprowadzamy częściej, w wypadkach ze skutkiem śmiertelnym. Niestety, praktyka pokazuje że jest to bardzo trudne zadanie. Po wypadku, znajomi czy rodzina o wielu rzeczach nie mówi. Obiektywna ocena jest bardzo trudna.

PK: Gdyby PKBWL otrzymał od Ministerstwa Infrastruktury 10 mln złotych, na co by Pan je przeznaczył?
EK: Gdyby było to wsparcie jednorazowe, na pewno przeznaczylibyśmy je na utworzenie laboratorium z prawdziwego zdarzenia oraz wynajem hangaru do badania wraków. Przydałyby nam się także mini laboratorium na kołach - takie jakie posiada komisja wojskowa. Rozbudowana powinna zostać także sama komisja, do ok. 20 osób, co zabezpieczyłoby jej spokojną pracę na wysokim poziomie i skróciło znacznie czas badania. Przydałby się do pracy także śmigłowiec lub samolot. Tutaj zaznaczam że zdajemy sobię sprawę z faktu że gdyby ten sprzęt miał być wykorzystywany tylko przez komisję, to było by to ekonomiczne nie uzasadnione z powodu sezonowość wypadków lotniczych. Można by jednak pomyśleć współużytkowaniu tego sprzętu przez inne instytucje, chociażby w ramach Ministerstwa Infrastruktury.

Koniec części pierwszej.

W drugiej części wywiadu, dowiemy się co może powiedzieć pilot aby nie narazić się na odpowiedzialność karną, jakie zmiany proponuje  komisja w prawie lotniczym, gdzie zaczyna się wypadek lotniczy, jakie są najczęstrze błędy pilotów, ile wydarzyło się wypadków lotniczych pod wpływem alkoholu. Edmund Klich opowie również o tajnikach współpracy z Prokuraturą, Urzędem Lotnictwa Cywilnego, Ministrem Infrastruktury i mediami. Na koniec dowiemy się jakiej muzyki słucha przewodniczący Komisji....

Czytaj dalej...

Odwiedź koniecznie: b.dlapilota.pl