Druga część rozmowy z przewodniczącym PKBWL, Edmundem Klichem

W pierwszej części wywiadu, dowiedzieliśmy się czym nie zajmuje się Państwowa Komisja Badań Wypadków Lotniczych, o edukacyjnej roli raportów oraz co przewodniczący zrobiłby gdyby otrzymał dofinansowanie z Ministerstwa Infrastruktury. Czytaj pierwszą część...

Część II

Paweł Kralewski: Czego nie powinien powiedzieć pilot, aby nie narazić się na odpowiedzialność karną?
Edmund Klich: Jesteśmy za tym, aby zbierane przez nas dowody, w tym także oświadczenia i zeznania pilotów były niedostępne dla innych organów ustalających odpowiedzialność. Pilot przed komisją powinien moim zdaniem powiedzieć prawdę, ponieważ wtedy możemy ustalić rzeczywistą przyczynę wypadku. Jeśli pilot mija się z prawdą - a tak się niestety zdarza - to wtedy, my musimy dążyć do określenia przyczyny zdarzenia. Często wymaga to dodatkowych, niekiedy kosztownych badań, wydłuża się czas badania musimy szukać innych dowodów. Niekiedy, zmuszeni jesteśmy określać przyczynę jako prawdopodobną. Dużym ułatwieniem są w naszej pracy pokładowe rejestratory lotu, ułatwiającę określenie przyczyny. Jeśli ich nie ma, musimy bazować na doświadczeniu naszych ekspertów.

Dzisiaj, toczy się batalia o to, aby dowody nie były dostępne dla prokuratury. Napotykamy jednak duży opór Ministerstwa Sprawiedliwości. Kiedy podejmujemy dyskusję na ten temat z prawnikami, początkowo twierdzą, że takie działanie jest całkowicie sprzeczne z prawem i nie jest racjonalne. Kiedy jednak pytam, czy ważniejsze z punktu widzenia społecznego jest uratowanie wielu istnień ludzkich, jeżeli dzięki prawdziwym zeznaniom załogi zostanie ustalona prawdziwa przyczyna wypadku i wprowadzone zostaną odpowiednie działania profilaktyczne, czy ważniejsze jest ukaranie jednego pilota, dlatego, że powiedział prawdę? Inni nauczeni przykrym doświadczeniem mogą mówić to, co będzie dla nich korzystne i komisja będzie miała problem z ustaleniem faktycznego przebiegu zdarzenia. W takich dyskusjach, po pewnym czasie, prawnicy przyznają nam rację. Prokuratura ma pełne prawo przeprowadzić swoje dochodzenie. Jeśli ktoś zostanie przez nią oskarżony jako podejrzany ma zupełnie inne prawa. Może na przykład odmówić zeznań. Ma obrońcę, itp. Prokuratura musi mu udowodnić winę, my nic nie musimy udowadniać. Nas nie interesuje karanie pilota. Jeśli ten element nie ulegnie zmianie, to nie poprawimy bezpieczeństwa lotów.

PK: Co zmieniłby Pan w obowiązującym dziś prawie lotniczym, aby poprawić jakość gromadzonych materiałów?
EK: Propozycje zmian zostały wprowadzone w tej nowelizacji, choć trudno przesądzić kiedy zostanie przyjęta przez Sejm. Teoretycznie można nie zmieniać nic, ale wtedy konieczne było by zwiększenie obsady etatowej Komisji. W tej chwili badamy bardzo wiele zdarzeń, łącznie z wypadkami spadochronowymi, nadzorujemy badanie wszystkich incydentów. W sumie, w ostatnich latach, co roku otrzymujemy ponad 1000 zgłoszeń. Z tego komisja bada około 100 wypadków i kilkanaście poważnych incydentów i nadzoruje badanie około 500 incydentów. W związku z tym obciążenie pracą komisji jest bardzo duże. Możemy działać dwutorowo, zwiększyć obsadę etatową i możemy wtedy badać szczegółowo w takim zakresie jak teraz, albo zmienić prawo i koncentrować się na badaniu wypadków na statkach, o masie powyżej 2250kg, a inne wypadki badać w zależności od możliwości wprowadzenia zaleceń profilaktycznych i wielkości strat. Inne zdarzenia, na przykład: uszkodzenia szybowca w czasie lądowania w terenie przygodnym mogłyby być badane przez aerokluby pod naszym nadzorem. Znacznie zmniejszyłoby to obciążenie pracą, a komisja mogłaby działać zdecydowanie sprawniej. W tej chwili największą moją bolączką jest czas badania. Jeśli od wypadku mija rok, większość osób już o tym nie pamięta i często, raport nie spełnia odpowiedniej profilaktyki. Niestety niekiedy, z braku odpowiedniej obsady etatowej badanie trwa kilka lat.

Dobrze, że w ciągu miesiąca od wypadku publikujemy raport wstępny, w którym często podane są okoliczności i ogólny przebieg wypadku a niekiedy hipotezy dotyczące potencjalnych przyczyn. Podsumowując trzeba zdecydowanie poprawić szybkość badania, naturalnie bez obniżania jego jakości.

PK: Gdzie Pana zdaniem zaczyna się wypadek lotniczy?
EK: Myślę, że niekiedy od momentu, kiedy człowiek związuje się z lotnictwem. Od momentu pierwszych badań lekarskich, pierwszych zajęć teoretycznych, pierwszego szkolenia. Obecnie badania lekarskie są dość tolerancyjne. Kiedyś były bardziej restrykcyjne, dlatego, że większość potencjalnych kandydatów przewidywanych było do służby w lotnictwie wojskowym. Stan zdrowia jest oczywiście bardzo ważnym elementem, ale nie tak ważnym jak odpowiednie przygotowanie teoretyczne i praktyczne. Istotne jest, aby już na początku szkolenia nabierać odpowiednich nawyków podczas przygotowania się do lotu, analizowania swoich błędów i unikania ich w przyszłości. Znam wielu pilotów, którzy nie mieli szczególnych predyspozycji do pilotowania samolotów i bezpiecznie przelatali całe lotnicze życie, ale znam też takich, którzy byli bardzo dobrymi pilotami i ginęli w wypadkach. To jest kwestia umiejętności oceny własnych możliwości, a prawa fizyki wszystkich obowiązują takie same. Mistrzowie popełniają często katastrofalne w skutkach błędy, ponieważ dopuszczają do zbyt krytycznych sytuacji. Przesadna wiara we własne „mistrzostwo”, powoduje nonszalanckie podejście do problemów bezpieczeństwa. W około 30% wypadków i głównie tych ze skutkiem śmiertelnym jest pogoda.

PK: Czy Pana zdaniem piloci latają bezpiecznie?
EK: Uważam, że latają bezpiecznie. W ostatnim roku można zauważyć wzrost liczby wypadków, który nie wynika jednak z tego, że piloci latają mniej bezpiecznie, ale dlatego, że obserwujemy bardzo dynamiczny rozwój lotnictwa ogólnego i coraz większego zainteresowania spadochroniarstwem, lotniarstwem i paralotniarstwem. Każdego roku przybywa nowych statków powietrznych, a to wprost przekłada się na liczbę pilotów i operacji lotniczych. Taka sytuacja powoduje w sposób naturalny wzrost liczby wypadków. Ogólnie rzecz biorąc nie obserwujemy zdecydowanej poprawy, ale trudno także mówić o pogorszeniu bezpieczeństwa lotów. Zdecydowanie lepiej jest w lotnictwie komunikacyjnym. Tam wzrost liczby operacji nie przekłada się na liczbę zdarzeń lotniczych. Dzieje się tak za sprawą ogromnych inwestycji i wymagań międzynarodowych w zakresie bezpieczeństwa. Mamy coraz więcej zgłoszeń incydentów. To nie znaczy, że wzrosła ich liczba. Jest większa świadomość znaczenia ich badania i w efekcie wprowadzania zaleceń profilaktycznych.

PK: Najczęstsze błędy pilotów?
EK: Najczęstszym błędem pilotów lotnictwa ogólnego jest niestety dopuszczenie do zbyt małej prędkości. W moim przekonaniu, wynika to z niedostatków wiedzy teoretycznej i jej stosowania w praktyce. Czasem zdarza się, sytuacja, zatrzymania pracy silnika, co nie jest powodem do tego, aby samolot wpadł w korkociąg. Każdy statek powietrzny lotnictwa ogólnego może w miarę bezpiecznie lądować w terenie przygodnym. Często piloci przeciążają samolot, co przy prędkości zbliżonej do minimalnej prowadzi do przeciągnięcia. Jeśli błędy te popełniane są na małych wysokościach nie ma szans na wyprowadzenie. Sytuacje takie zwykle kończą się tragicznie.

PK: Jak często zdarza się, że alkohol, czy też inne używki są przyczyną wypadków?
EK: Po wypadku, istnieje obowiązek badania ofiar na obecność używek. W ostatnich latach zdarzyła się jedna sytuacja, w której pilot pilotował samolot pod wpływem alkoholu i zginął wykonując akrobację nad domem znajomych. Bardzo rzadkie są przypadki, w których nie ma możliwości udowodnienia spożycia jakichkolwiek używek. Zdarza się to w sytuacji, kiedy pilot oddala się z miejsca zdarzenia i odnajduje się po kilkudziesięciu godzinach. Ogólnie nie jest to problem, z którym mamy do czynienia, na co dzień. Są to zdecydowanie sytuacje sporadyczne.

PK: Jak często zdarza się, że wyniki badania Komisji były niezgodne z opinią środowiska lotniczego?
EK: Przed wydaniem raportu końcowego mamy obowiązek zapoznania osób, które mogłyby w jakikolwiek sposób być poszkodowane w wyniku jego opublikowania. Osoby te mają prawo przedstawić do projektu raportu swoje uwagi, czy tez opinię. Na tym etapie zdarza się często, że mają inne zdanie niż komisja. Komisja zawsze ustosunkowuje się do uwag. Zwykle jednak po rozmowie i zapoznaniu się z materiałami i dokumentacją osoby te zmieniają zdanie. Bardzo rzadko ktoś do końca nie uznaje werdyktu Komisji. Zdarza się czasem, że rodziny ofiar nie uznają orzeczenia naszej Komisji, ale wynika to z tego, że bliscy pilota nie godzą się z myślą, że mógł on popełnić błąd, który był przyczyną wypadku. Staramy się to rozumieć. Środowisko lotnicze bardzo rzadko nie zgadza się z werdyktami komisji. Aby ocenić wyniki badań komisji należy szczegółowo czytać publikowane przez komisję raporty. Przeczytanie tyko uchwały gdzie są zamieszczone przyczyny i zalecenia nie zawsze wyjaśnia istoty zdarzenia. W raportach są szczegółowe analizy i wyjaśnienia.

PK: Jak często zdarzają się wypadki, w których zawinił człowiek?
EK: Można powiedzieć, że jest to jakieś 60-70 procent. My nie używamy sformułowania zawinił, ale raczej popełnił błąd czy też nie działał zgodnie z zalecanymi procedurami. Często skupiamy się tylko na operatorze, ale to nie tylko człowiek, który siedzi w kabinie, ale także organizator lotów, kierownictwo danej organizacji, czy służby ruchu lotniczego. Bezpośredni wpływ operatora - pilota, to ok. 50-60 procent. Pozostałe kilkanaście, to osoby, które powinny go zabezpieczać, chronić, wspierać i nadzorować.

PK: Jak układa się współpraca PKBWL z Prokuraturą, ULC, Ministrem Infrastruktury i mediami?
EK: Ogólnie dobrze. Myślę, że zdecydowanie poprawiła się współpraca z Urzędem Lotnictwa Cywilnego, bo kiedyś Urząd, starym zwyczajem uważał, że jest instytucją, która np. nie musi stosować się do zaleceń Komisji, a zalecenia komisji powinny być rozpatrywane przez wszystkie instytucje, do których są kierowane. Zalecenia, jak sama nazwa wskazuje są zaleceniami i kiedy przesłane zostaną do Prezesa Urzędu, on nie musi ich wykonywać, ale wtedy bierze na siebie odpowiedzialność za nierozwiązany problem. Komisja widzi problem i zaleca jak powinien być on rozwiązany. Obecnie wprowadziliśmy numerowane zalecenia i w zasadzie prosimy wszystkie instytucje, do których są kierowane o odpowiedź. Adresaci muszą w jakikolwiek sposób się do nich ustosunkować. My nie możemy wymóc wprowadzenia, ale instytucja, która ich nie wprowadza bierze na siebie odpowiedzialność za ewentualne skutki ich nie wprowadzenia.

PK: O jakich konsekwencjach mowa?
EK: Może ponieść konsekwencje, jeśli w przyszłości zdarzy się podobny wypadek i ktoś sprawę skieruje do sądu. Tak, czy inaczej ponosi się konsekwencję moralną. Z drugiej strony, w Komisji pracuje 14 osób, a w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego około 300. Komisja nie zawsze ma możliwość precyzyjnego sprawdzenia czy zalecenia powodujące poprawę w jednym aspekcie, nie pogorszą bezpieczeństwa w innym obszarze. W związku z tym wprowadzenie zmian w technice, wymaga rozważnego podejścia do danego zagadnienia, a nie zawsze mamy możliwości pełnego sprawdzenia czy zmiany w jakimś obszarze nie naruszą bezpieczeństwa systemu jako całości. To należy do Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Komisja powinna otrzymać odpowiedź, że np.: nie wprowadzono zalecenia, dlatego,że ich wprowadzenie wpłynęłoby niekorzystne na cały system lub koszty przekraczają ewentualne korzyści.

Z Ministerstwem, w ogólności współpracuje się dobrze. Problemy dotyczą niektórych procedur. Problem stanowią zamówienia publiczne na każdą usługę, czy ekspertyzę. Może to powodować opóźnienie procesu badania. Uważam, że komisja powinna być w ogóle poza Ministerstwem, ponieważ Ministerstwo ma inne zadania. Uważam, i z moją opinią zgadzają się wszyscy członkowie komisji, że docelowo powinien powstać zespół, biuro, czy instytut bezpieczeństwa, w którym byłyby komisje: lotnicza, morska, kolejowa i drogowa. Łatwiej wtedy zarządzać choćby budżetem. Można przesuwać środki z jednej komisji do drugiej w zależności od potrzeb. Myślę, że jest także większa samodzielność i większa odpowiedzialność za budżet. Takie rozwiązania, a nawet połączenie z komisją wojskową stosuje się w wielu państwach.

PK: Poza tym możnaby wymieniać się specjalistami...
EK: Specjalistami może nie, ale sprzętem, doświadczeniami i obsługą administracyjną. Posiadamy samochody i sprzęt, który mógłby być wspólnie wykorzystywany. Zimą PKBWL nie ma takiego obciążenia wypadkami jak kolejarze, czy drogowcy. Uważam, że przy tego rodzaju współpracy można by tymi środkami lepiej gospodarować.

Kontynuując, z prokuraturą dobrze się współpracuje za wyjątkiem tego, że my jesteśmy przeciwni aby wykorzystywano nasze raporty końcowe do celów ustalania winy. Ostatnio mieliśmy sytuację, w której sprawa została umorzona, a po otrzymaniu raportu końcowego została wznowiona i Sąd ukarał kogoś opierając się na wynikach badania komisji. Jest to złe, ale mam nadzieję, że problem znajdzie rozwiązane na poziomie Unii Europejskiej w związku z wejściem w życie Traktatu Lizbońskiego.

Współpracę z mediami również oceniam pozytywnie, choć od jakiegoś czasu proszę o autoryzacje rozmowy. Zdarza się, choć wierzę że nie w wyniku złej woli, zostaje zmieniony sens wypowiedzi. Absolutnie nie odżegnuje się od współpracy z mediami, nie uważam, że wszystko powinno być tajne. Sądzę, że jeśli informacje są pewne i publikacja może wpłynąć na poprawę bezpieczeństwa, to trzeba się nimi dzielić, a media to najlepsza droga dotarcia do wszystkich zainteresowanych. W lotnictwie cywilnym nie ma bowiem formalnego systemu rozpowszechniania informacji dotyczących bezpieczeństwa wśród użytkowników statków powietrznych.

PK: Czy PKBWL podejmuje inne działania zmierzające do budowania większej świadomości zagrożeń bezpieczeństwa wśród pilotów?
EK: Jesteśmy otwarci na każde inicjatywy i bierzemy udział w różnego rodzaju szkoleniach. Uczestniczymy w konferencjach bezpieczeństwa lotów organizowanych przez ULC, aerokluby i inne organizacje. W ubiegłym roku uczestniczyłem w ćwiczeniach organizowanych przez straż pożarną. Uświadamiamy jak wyglądają i gdzie mogą znajdować się rejestratory lotów i jak je ochraniać przed uszkodzeniem, jak zachować podstawowe zasady bezpieczeństwa przy napotkaniu urządzeń ratowniczych, które mogą eksplodować, jakie ślady są ważne z punktu badania wypadku. W trakcie spotkania pojawiły się głosy, że w tym rejonie nie ma wypadków lotniczych. Pech chciał, że 3 dni później wpadł samolot do jeziora w tym rejonie Olsztyna i ci sami ludzie brali udział w akcji poszukiwawczej. Sami nie inicjujemy takich spotkań, ponieważ nie mamy na to czasu i środków, ale jeśli mamy zaproszenia, zawsze jesteśmy otwarci na współpracę.

PK: Jak Pan ocenia pracę Policji, czy Straży Pożarnej w sytuacji wypadku? Czy postępują profesjonalnie?
EK: Uważam, że tak. Są bardzo doświadczeni w akcjach ratowniczych i zawsze są wcześniej niż my, na miejscu zdarzenia. Zwykle to ja odbieram dyżurny telefon, najczęściej od Policji i nawet, jeśli nie wiedzą jak postępować w danej sytuacji, to pytają co robić. Udzielam pierwszych wskazówek i wyznaczam kierującego badaniem, który z zespołem badawczym jedzie na miejsce wypadku. Obecnie wiedza i świadomość jest wyższa. Policja prawie zawsze obligatoryjnie wykonuje badanie na zawartość alkoholu. Do Komend Policji wysyłaliśmy też informacje jak się zachować po wypadku lotniczym. Jednak najlepiej, w przypadku wątpliwości zadzwonić na dyżurny telefon 500 233 233.

PK: I na koniec nasze ostatnie, ulubione pytanie, które zawsze zadajemy naszym rozmówcom. Jakiej muzyki Pan słucha?
EK: Lubię Rock`n`Rolla.

PK: Bardzo dziękuję za rozmowę.
EK: Dziękuję.

Odwiedź koniecznie: b.dlapilota.pl