Raport wstępny NTSB dotyczący katastrofy w Waszyngtonie - pierwsze oficjalne ustalenia śledczych

Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) opublikowała raport wstępny z katastrofy CRJ-700 linii American Airlines, który 30 stycznia 2025 r., zderzył się ze śmigłowcem Black Hawk. Do zdarzenia doszło na podejściu do RWY33 lotniska Ronalda Reagana w Waszyngtonie. NTSB wezwała Federalną Administrację Lotnictwa USA (FAA), do podjęcia „natychmiastowych działań” w celu zwiększenia bezpieczeństwa.

"Śledztwo w sprawie wypadku, w którym na pokładzie obu statków powietrznych zginęło 67 osób, wciąż się toczy. Jednak wstępne ustalenia wskazują, że natężenie ruchu na lotnisku stwarza niedopuszczalne ryzyko dla bezpieczeństwa lotnictwa” — powiedziała Jennifer Homendy, przewodnicząca NTSB.

Śledczy poinformowali, że w okresie od października 2021 r. do grudnia 2024 r. na lotnisku Ronalda Reagana (DCA) doszło do ponad 15 tys. incydentów związanych z utratą separacji pomiędzy samolotami komercyjnymi, a śmigłowcami. 31 stycznia 2025 r. FAA wydała NOTAM, zakazujący lotów śmigłowców w tym rejonie (obecnie przedłużony do 10 maja), z wyjątkami dla misji ratownictwa medycznego, lotów służb egzekwujących prawo, obrony powietrznej lub transportu prezydenta. 

Notam:

FDC 5/3178 - DC..AIRSPACE WASHINGTON, DC..TEMPORARY FLIGHT RESTRICTIONS.

PURSUANT TO 14 CFR SECTION 91.139, EMERGENCY AIR TRAFFIC RULES ARE
IN EFFECT WI AN AREA DEFINED AS 385304N0770319W (DCA338001.7) TO
385248N0770248W (DCA348001.3) TO 385244N0770155W (DCA019001.2) TO
385234N0770142W (DCA030001.1) TO 385223N0770133W (DCA040001) TO
385154N0770124W (DCA071000.7) TO 385043N0770116W (DCA149001.1) TO
385007N0770127W (DCA167001.6) TO 384914N0770136W (DCA178002.4) TO
384837N0770136W (DCA180003) TO 384737N0770123W (DCA180004) TO
384737N0770248W (DCA196004) TO 385017N0770242W (DCA206001.3) TO
385235N0770307W (DCA333001.2) TO POINT OF ORIGIN.
SFC-10000FT MSL    

EFFECTIVE 2503140000 (2000 LOCAL 3/13/25) UNTIL 2505102359 UTC (1959
LOCAL 05/10/25).

HELICOPTER TRAFFIC IS RESTRICTED FROM OPERATING OVER THE POTOMAC
RIVER NEAR DCA.

IF A LIFESAVING MEDICAL, ACTIVE LAW ENFORCEMENT, ACTIVE AIR DEFENSE,
OR PRESIDENTIAL TRANSPORT HELICOPTER MISSION MUST OPERATE IN THIS
RESTRICTED AREA, CIVILIAN AIRCRAFT WILL NOT BE ALLOWED IN THE AREA

END PART 1 OF 2. 
14 MAR 00:00 2025 UNTIL 10 MAY 23:59 2025. 
CREATED: 13 MAR 23:56 2025

FDC 5/3178 - DC..AIRSPACE WASHINGTON, DC..TEMPORARY FLIGHT TO PREVENT POTENTIAL CONFLICTS IN THIS AIRSPACE. THE MIX OF HELICOPTER AND FIXED WING AIRCRAFT OPERATING IN THE AFFECTED AREA AT THE SAME TIME WILL NOT BE PERMITTED.

WASHINGTON /ZDC/ ARTCC, TEL 703-771-3470, IS THE FAA CDN FACILITY.

END PART 2 OF 2. 
14 MAR 00:00 2025 UNTIL 10 MAY 23:59 2025. 
CREATED: 13 MAR 23:56 2025

Urzędnicy rozważają wprowadzenie stałego zakazu lotów helikopterów wzdłuż trasy 4 DCA między Hains Point, a mostem Wilsona. Ma on obowiązywać, gdy w użyciu będzie pas startowy 15/33 lotniska Reagana. Dla helikopterów ma zostać wyznaczona alternatywna trasa.

W raporcie Rada stwierdziła, że śmigłowce przelatujące trasą nr 4 na maksymalnej dozwolonej wysokości 200 stóp, mogą mieć tylko około 75 stóp pionowej separacji od samolotów wykonujących podejście do lądowania na pasie startowym 33. Śmigłowiec Black Hawk armii USA, który brał udział w wypadku, leciał właśnie trasą 4 w momencie, gdy pasażerski Bombardier CRJ700 wykonywał podejście do RWY 33.

Dalej NTSB wskazuje, że tak niewielka separacja jest niewystarczająca, bowiem pionowa może potencjalnie wynosić nawet mniej niż 75 stóp, w zależności od odległości bocznej śmigłowca od linii brzegowej rzeki Potomak. Kolejnym niebezpiecznym czynnikiem jest sytuacja, gdy zbliżający się samolot znajduje się poniżej wyznaczonej ścieżki schodzenia do RWY33.

W raporcie opisano również doświadczenie załóg obu statków powietrznych. Dwaj piloci PSA Airlines posiadali certyfikaty ATPL(A) z uprawnieniami typu na CRJ-700. Kapitan posiadał ważny certyfikat medyczny pierwszej klasy FAA i nalot ogólny w wysokości ok 3950 h, z czego ok 3024 h na typie, który uległ katastrofie. Z kolei pierwszy oficer (FO) również posiadał ważny certyfikat medyczny pierwszej klasy i nalot w wysokości ok 2469 h, z czego ok 966 h na CRJ-700. Przez cały lot pilotem lecącym był kapitan, a pilotem monitorującym FO. 

Załoga śmigłowca Black Hawk składała się z pilota instruktora (IP), pilota i szefa załogi. Według informacji dostarczonych przez armię USA, oboje piloci posiadali kwalifikacje do wykonywania lotów śmigłowcem, który brał udział w zdarzeniu. Pilot instruktor miał stopień starszego chorążego i nalot w wysokości 968 h, z czego około 300 h na Black Hawk. Pilot miała stopień kapitana i nalot w wysokości ok 450 h, z czego około 326 h na tym typie śmigłowca. Z kolei szef załogi, miał stopień sierżanta sztabowego i doświadczenie w wysokości ok 1149 h, z czego wszystkie dotyczyły helikopterów UH-60.

Dalej śledczy skupili się na kontroli ruchu lotniczego. W chwili zdarzenia, wieża miejscowego lotniska obsługiwała ruch w ramach „North Operation”, co oznacza, że samoloty lądowały i odlatywały z RWY 01, z czasowo wykonywanymi operacjami na RWY 33.

W tym czasie na wieży pracowało pięciu kontrolerów, zajmujących stanowiska: Assistant Local Control, Ground Control, Clearance Delivery, Local Control oraz Operations Supervisor. O godzinie 15:40 LT w dniu wypadku, zostały połączone stanowiska Helicopter Control i Local Control, a następnie Flight Data i Clearance Delivery. 

Załoga CRJ-700 komunikowała się z kontrolerem wieży DCA na częstotliwości 119,1 MHz; a piloci śmigłowca używali częstotliwości 134,35 MHz. Ponieważ oba statki powietrzne znajdowały się na różnych kanałach, to nie mogły słyszeć swoich transmisji, ale odpowiedzi kontrolera były słyszalne dla obu załóg. Na obecnym etapie śledztwa nie stwierdzono, żeby bezpośredni wpływ na doprowadzenie do katastrofy miało łączenie stanowisk, niedobory kadrowe czy też zmęczenie kontrolerów. 

Natomiast wstępna analiza FAA wykazała, że z powodu utraty separacji pomiędzy lądującymi samolotami, a przelatującymi nad rzeką śmigłowcami, każdego miesiąca miał miejsce co najmniej jeden incydent, w którym TCAS II przekazywał instrukcje Resolution Advisory (RA). 

Według danych agencji, w okresie od października 2021 r. do grudnia 2024 r. na lotnisku KDCA doszło do ponad 15 tys. incydentów związanych z brakiem separacji między samolotami komercyjnymi, a śmigłowcami. Były to przypadki, w których odstęp pionowy wyniósł między nimi mniej niż 400 stóp, a boczny 1 NM. 85 incydentów dotyczyło statków powietrznych, które zbliżyły się do siebie na odległość 200 stóp w pionie i 1500 stóp w poziomie.

Dodano, że większość incydentów miała miejsce w nocy, a wiele z nich mogło dotyczyć helikopterów lecących powyżej dozwolonej wysokości. Przewodnicząca NTSB podkreśliła, że dochodzenie w sprawie katastrofy jest w toku i śledczy muszą wykonać większą liczbę analiz, aby określić pełen zakres czynników, które do niej doprowadziły.

Raport wstępny dotyczący katastrofy w Waszyngtonie dostępny jest tutaj (LINK)