Dwa A320 linii easyJet wystartowały z niewłaściwej intersekcji - dochodzenie AAIB

Dwa A320 należące do linii easyJet, wykonujące loty z lotnisk Londyn-Luton (LTN) i Manchester (MAN), były uczestnikami dwóch odrębnych poważnych incydentów podczas startu. W obu przypadkach załogi rozpoczęły rozbieg z innej intersekcji niż ta, która została uwzględniona w obliczeniach osiągów do startu. Oznaczało to wykorzystanie krótszego dostępnego odcinka pasa niż zakładano podczas planowania lotu, co doprowadziło do rozbieżności między rzeczywistymi osiągami, a tymi przeliczonymi przez załogi.

Sprawa zwróciła uwagę po opublikowaniu raportu brytyjskiego Urzędu Badania Wypadków Lotniczych (AAIB) dotyczącego zdarzenia w Luton. Raport szczegółowo opisał przebieg incydentu oraz wskazał podobieństwa do drugiego zdarzenia, które miało miejsce kilka tygodni później w Manchesterze.

Ustalenia AAIB dotyczące incydentu w Luton

Pierwszy incydent dotyczył lotu easyJet EZY2335 z lotniska Londyn-Luton do Malagi (AGP) w dniu 13 czerwca 2025 r. Rejs był realizowany przez A320-214 (znaki rejestracyjne G-EZUK), na pokładzie którego znajdowało się 180 pasażerów i sześciu członków załogi. Początkowo załoga planowała start z intersekcji Alpha na drodze startowej 25 i wykonała odpowiednie obliczenia osiągów przy użyciu Electronic Flight Bag (EFB).

Podczas przygotowań do lotu piloci ustalili jednak, iż ze względu na warunki operacyjne konieczny będzie start z pełnej długości pasa.

Masa samolotu wynosiła około 68 887 kg, a marginesy osiągów dostępne przy starcie z intersekcji Alpha były niewystarczające. W związku z tym załoga ponownie obliczyła parametry dla startu z wykorzystaniem całej długości drogi startowej.

Mimo zmienionych obliczeń samolot ostatecznie ustawił się do startu z intersekcji i rozpoczął rozbieg ze skróconego dystansu pasa. Według AAIB na końcu drogi startowej A320 znajdował się na wysokości około 19 m nad ziemią, po czym kontynuował lot do Malagi bez dalszych problemów. Nieprawidłowość nie została zauważona przez załogę podczas startu. Wykrył ją dopiero tego samego dnia system monitorowania danych lotu (FDM) przewoźnika.

Jak podsumowano w raporcie AAIB:

„Załoga obliczyła osiągi celem wykorzystania pełnej długości pasa, jednak samolot wystartował z intersekcji, czyli przy krótszym rozbiegu. Piloci nie zauważyli tego podczas startu, a zdarzenie zostało wykryte później tego samego dnia przez system monitorowania danych lotu operatora.”

Pełny raport AAIB dotyczący incydentu w Luton dostępny jest tutaj (LINK)

Podobny incydent w Manchesterze

Kilka tygodni po zdarzeniu w Luton podobny incydent miał miejsce na lotnisku w Manchesterze. 6 lipca 2025 r. A320 easyJet wykonujący lot na grecką wyspę Kos wystartował z intersekcji J2 drogi startowej 23R zamiast z intersekcji J1, w związku z czym błędnie zostały obliczone osiągi do startu. Podobnie jak w Luton, problem nie dotyczył startu z niewłaściwej drogi startowej, lecz z intersekcji.

Czynniki ludzkie i zabezpieczenia proceduralne

AAIB ustaliła, że samolot w Luton był gotowy do odlotu nieco przed planowanym czasem i nie występowały żadne zewnętrzne naciski ani czynniki rozpraszające, które mogłyby skłonić załogę do pośpiechu lub pominięcia procedur. Chociaż podczas odprawy przedodlotowej piloci omówili kwestię większej niż zwykle masy samolotu, jednak konieczność wykorzystania pełnej długości pasa nie została dostatecznie podkreślona.

Po wypchnięciu samolotu kontroler ruchu lotniczego zapytał kapitana, czy samolot będzie startował z intersekcji. Załoga potwierdziła taką możliwość, co według raportu mogło wynikać z przyzwyczajenia do częstego korzystania z tego punktu w poprzednich lotach. Późniejsze czynności w kokpicie nie doprowadziły do zweryfikowania tej decyzji.

Dodatkowo inne wskazówki sytuacyjne, m.in. informacja od innej załogi o konieczności wykorzystania pełnej długości pasa, również nie spowodowały ponownego przekalkulowania osiągów.

Raport wskazuje także na wpływ tzw. błędu potwierdzenia (confirmation bias). Załoga spodziewała się startu z intersekcji, ponieważ wielokrotnie obserwowała inne samoloty korzystające z tego samego miejsca. Ostateczna procedura weryfikacji osiągów opierała się głównie na pamięci pilotów i nie spowodowała bezpośredniego porównania obliczonych danych z rzeczywistą pozycją ustawienia samolotu do startu. 

W efekcie rozbieżność nie została wykryta przed rozpoczęciem rozbiegu. Po incydencie, linie easyJet zmodyfikowały procedury obliczania osiągów do startu, wzmacniając procesy weryfikacyjne i ograniczając zależność od pamięci załogi.

Raport AAIB dotyczący incydentu w Manchesterze nie został jeszcze opublikowany.