Raport końcowy PKBWL: „W trakcie lądowania miało miejsce bardzo twarde przyziemienie zakończone zderzeniem z siatką ogrodzeniową posesji…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2022/3285 z wypadku samolotu Cessna TU206G (znaki rejestracyjne OK-ROY), do którego doszło 24 czerwca 2022 r. na lotnisku w Bielsku Białej (EPBA).

W raporcie 2022/3285 czytamy:

W dniu 24 czerwca 2022 r. operator samolotu (spółka prywatna) zorganizował komercyjne skoki spadochronowe w tandemie. Wyloty odbywały się z lotniska Aleksandrowice w Bielsku-Białej (EPBA). Skoki odbywały się z wysokości 3000 m AGL. Skoczkowie wynoszeni byli na pułap samolotem Cessna TU206G. Pilot dotarł na lotnisko już po wyhangarowaniu samolotu. Wykonał przegląd przedlotowy, podczas którego sprawdził stan paliwa (Avgas 100 LL), stwierdzając 50 l paliwa w zbiorniku lewym i 30 l w zbiorniku prawym. 

Następnie dotankował samolot, dolewając 40 l paliwa, jedynie do zbiornika lewego (do zbiornika prawego nie dolewano paliwa). Stan całkowity paliwa został zapisany w PDT i wynosił przed lotami 120 l. O godz. 16:202 pilot wykonał pierwszy start, z czwórką skoczków na pokładzie. Cały lot przebiegał prawidłowo. Po lądowaniu pilot podkołował w pobliże miejsca podjęcia skoczków i nie wyłączał zespołu napędowego na czas załadunku pasażerów. Operacja zajmowania miejsca w kabinie trwała ok. 2 min. 

Na pokładzie znalazły się 2 tandemy (piloci tandemów wraz z pasażerami) oraz pojedynczy skoczek. Samolot pokołował następnie do odległego o ok. 300 m progu RWY 09. Start do kolejnego wylotu, nastąpił o godz. 17:09, z wykorzystaniem pełnej długości trawiastej RWY 09. Podczas wznoszenia silnik samolotu przerwał pracę. Znajdując się na wysokości ok. 20 m nad lotniskiem, pilot przeszedł do lotu ślizgowego i odchylając kierunek lotu o ok. 40÷45 w lewo, lądował awaryjnie na niewielkim polu uprawnym sąsiadującym z lotniskiem. 

W trakcie lądowania miało miejsce bardzo twarde przyziemienie z krótkim dobiegiem zakończonym zderzeniem z siatką ogrodzeniową posesji, skutkiem czego było wyłamanie podwozia przedniego i pogięcie śmigła. Pasażerowie, a następnie pilot, ewakuowali się z samolotu poprzez wyjście z kabiny pasażerskiej, przysłonione do startu roletą. Wszyscy uczestnicy wypadku doznali niewielkich obrażeń w postaci stłuczeń. Świadkowie zdarzenia powiadomili służby ratownicze, dzwoniąc na nr 112. Na miejsce wypadku przybyły zastępy straży pożarnej, pogotowie ratunkowe oraz policja.

Analiza przebiegu startu i lądowania:

Rozbieg, oderwanie od ziemi i pierwsza faza wznoszenia samolotu ze skoczkami przebiegały w sposób prawidłowy. Całkowity spadek mocy silnika i w konsekwencji jego zatrzymanie nastąpiły podczas łagodnego wznoszenia, tuż po starcie: po oderwaniu się samolotu od murawy lotniska i osiągnięciu wysokości ok. 20 m. Po 25 s od chwili ruszenia z miejsca (rozpoczęcia rozbiegu) samolot znajdował się ok. 150 m od siatki okalającej lotnisko na jego wschodnim brzegu i – przyspieszając – przemieszczał się z prędkością ok. 55÷60 kt (102÷111 km/h). Prędkość tę określono na podstawie materiału video zarejestrowanego przez kamerę jednego ze skoczków. W żadnym wypadku nie było możliwe lądowanie na wprost, na pozostałej części lotniska – samolot bowiem zbliżał się do jego skraju.

Zakręt lub zawrócenie do nieużytkowej, północno-wschodniej części lotniska były niemożliwe, z uwagi na małą wysokość oraz małą prędkość lotu (niewiele powyżej prędkości przeciągnięcia). Próba zawrócenia do lotniska zakończyłaby się przeciągnięciem w zakręcie i zderzeniem z ziemią, najprawdopodobniej w obrębie ulicy i ścieżki rowerowej okalającej lotnisko. Przy lądowaniu na wprost, na kierunku kolizyjnym znajdowała się asfaltowa droga, drzewa, budynki mieszkalne oraz nierówny, szybko obniżający się teren z licznymi przeszkodami. Pilotowi pozostawało awaryjne lądowanie na niewielkim polu uprawnym, tuż za ogrodzeniem lotniska. Całkowita długość pola na kierunku lądowania wynosiła ok. 170 m, jednak rozporządzalna długość do zatrzymania się po przyziemieniu była 3-krotnie mniejsza. Bezpośrednio poza lotniskiem EPBA nie jest możliwe wykonanie bezpiecznego lądowania.

Ustalenia komisji:

1) Pilot posiadał licencję oraz uprawnienia do wykonania lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami.
2) Pilot posiadał właściwe, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
3) Pilot był wypoczęty przed lotami.
4) Użytkownikiem i właścicielem samolotu była osoba prawna.
5) Warunki atmosferyczne pozwalały na wykonanie lotów.
6) Pilot nie był pod wpływem alkoholu ani innych środków odurzających.
7) Samolot posiadał wymaganą dokumentację.
8) Zapisy obsługowe samolotu wskazywały, że był on wyposażony i obsługiwany zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zatwierdzonymi procedurami.
9) Maksymalna masa samolotu do startu nie została przekroczona.
10) Środek ciężkości samolotu mieścił się w wyznaczonych granicach.
11) Nie znaleziono żadnych dowodów na jakiekolwiek usterki lub awarie samolotu, które mogłyby przyczynić się do wypadku.
12) Żadna część samolotu nie oddzieliła się od niego podczas lotu.
13) Ciągłość kinematyczna układów sterowania przed twardym lądowaniem była zachowana.
14) Wszystkie zniszczenia samolotu powstały w wyniku twardego lądowania, dobiegu oraz zderzenia z ogrodzeniem.
15) Podczas lotów w dniu zdarzenia zawór paliwowy w kabinie ustawiony był na pobór paliwa ze zbiornika, w którym ilość paliwa była niewystarczająca do wykonania planowanych lotów.
16) Silnik samolotu przerwał pracę z powodu braku dopływu paliwa do silnika.
17) Usterka techniczna nie była przyczyną zdarzenia.
18) Okoliczności wypadku i warunki terenowe nie dawały szans na lądowanie bez uszkodzeń samolotu.
19) Skoczkowie spadochronowi do chwili twardego lądowania (zderzenia z ziemią) nie byli świadomi mającego nastąpić wypadku.
20) Oprócz ogólnych potłuczeń żadna z osób na pokładzie samolotu nie odniosła obrażeń ciała.
21) W wyniku zdarzenia żadne osoby postronne nie zostały poszkodowane, a szkody w infrastrukturze (uprawa polna, ogrodzenie posesji) były minimalne.

Przyczyna zdarzenia:

Błąd pilota polegający na wykonaniu startu z pustym zbiornikiem paliwa.

Czynnik sprzyjający:

Rutyna pilota, polegająca na niestosowaniu listy kontrolnej – czynności do wykonania przed startem.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport Końcowy 2022/3285 dostępny jest tutaj (LINK)