Raport końcowy PKBWL: „Śmigłowiec zniżał się aż do momentu zderzenia z wodą…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2020/2362 z wypadku śmigłowca Robinson R44 Raven II (znaki rejestracyjne SP-SVW), do którego doszło 13 sierpnia 2020 r. na Wiśle w okolicach miejscowości Sady w województwie mazowieckim.

W raporcie 2020/2362 czytamy:

W dniu 13 sierpnia 2020 r. zatwierdzona organizacja szkolenia (ATO) zaplanowała godzinny lot zapoznawczy z kandydatką do szkolenia lotniczego na śmigłowcu R44. Pilot po przybyciu na lotnisko EPMO rozpoczął przygotowania do lotu z kandydatką. Zapoznał się z sytuacją ruchową i meteorologiczną rejonu lotniska EPMO oraz złożył plan lotu. Dotankował śmigłowiec paliwem AVGAS 100 LL w ilości 30 l. Całkowita ilość paliwa do lotu wynosiła 113 l. Pilot wykonał przegląd przedlotowy zgodnie z Instrukcją użytkowania w locie, w trakcie którego nie stwierdził usterek oraz niezgodności (co potwierdził poświadczeniem przeglądu w PDT). Kandydatka przybyła do siedziby organizacji około godziny 12:30. Pilot dokonał prezentacji firmy pokazując pomieszczenia hangarowe oraz biurowe, po czym udali się do śmigłowca. Pilot zapoznał kandydatkę z ogólną budową śmigłowca i zwrócił jej uwagę na elementy, które podlegają sprawdzeniu przed lotem, po czym kandydatka zajęła miejsce na prawym fotelu w kabinie śmigłowca. Pilot zajął miejsce na lewym fotelu i przystąpił do wykonania listy kontrolnej przed uruchomieniem silnika.

Zespół badawczy stwierdził rozbieżności w zeznaniach co do udzielenia kandydatce wskazówek bezpieczeństwa przez pilota. Pilot uzyskał od TWR EPMO zgodę na uruchomienie silnika i start. O godzinie 13:15 śmigłowiec wystartował w kierunku strefy pilotażu usytuowanej po północnej stronie lotniska EPMO pomiędzy punktami nawigacyjnymi India i Hotel. Pilot stwierdził, że program lotu zapoznawczego wykonywał według własnego uznania. Na wysokości około 1300 ft AMSL pilot pozwolił kandydatce potrzymać stery śmigłowca. Kandydatka zeznała, że bała się dotykać innych urządzeń sterowniczych za wyjątkiem drążka sterowania okresowego. Sterowała śmigłowcem kilka minut, a pilot cały czas trzymał rękę w pobliżu drążka sterowego i korygował położenie śmigłowca.

Następnie pilot wykonał lot z przechyleniami do około 60° oraz zademonstrował jak odczuwa się prędkość względem ziemi w locie na małej wysokości. Jak zeznała kandydatka: „lot był wykonywany poniżej koron drzew”. Następnie pokazał jak dokonuje się wyboru miejsca do lądowania w terenie przygodnym, gdyby zaistniała konieczność lądowania poza lotniskiem.

Kolejnym etapem był lot powrotny do FATO lotniska EPMO. Po nawiązaniu łączności z TWR pilot uzyskał zgodę na lądowanie i ponowny start. Pilot wykonał start z zawisu w kierunku południowym nad punkt nawigacyjny Uniform lotniska EPMO. Nad rzeką Narew wzniósł się do wysokości około 1300 ft, wykonał zakręt w prawo i lot wzdłuż rzeki Narew do miejsca, gdzie uchodzi ona do Wisły (Rys. 1). Kiedy śmigłowiec znajdował się nad Wisłą, kandydatka zapytała „czy możliwe jest wykonywanie lotu na wysokości podobnie jak to miało miejsce nad terenem”. Pilot odpowiedział że tak, przeleciał nad mostem trasy S7 i rozpoczął zniżanie informując kandydatkę, że w przypadku zniżania nad wodą „trzeba wiedzieć, gdzie się leci, bo nad wodą mogą być jakieś kable lub przewody, ale zgodnie z prawem…”, po tych słowach śmigłowiec zderzył się z powierzchnią wody.

Zderzenie nastąpiło o godzinie 13:52 przy prędkości około 78 kt (wg zapisu radarowego). Chwilę po zderzeniu pilot wydostał się samodzielnie na powierzchnię wody. Wisła w miejscu zdarzenia miała głębokość około 1,2 m. Śmigłowiec leżał w wodzie na lewej burcie. Pilot podszedł do wystającej prawej burty kadłuba, aby udzielić pomocy kandydatce, która znajdowała się przy burcie kadłuba. Całą sytuację obserwował wędkarz znajdujący się na brzegu, kilkadziesiąt metrów od miejsca zdarzenia. Według jego relacji śmigłowiec zniżał się aż do momentu zderzenia z wodą, a silnik pracował normalnie.

Pilot oświadczył, że na wysokości 500 ft AGL, kiedy chciał wyprowadzić śmigłowiec ze zniżania, dźwignia skoku i mocy uległa zablokowaniu. Jednakże należy mieć na uwadze, że końcowej fazie lotu (tuż przed zderzeniem z wodą) pilot nie zgłosił przez radio żadnych problemów na pokładzie śmigłowca i dalej prowadził rozmowę z kandydatką.

Po wydostaniu się z wody pilot poprosił wędkarza o telefoniczne poinformowanie firmy – użytkownika śmigłowca oraz o zgłoszenie zdarzenia na telefon alarmowy 112. Po około 10 minutach na miejsce zdarzenia przypłynął patrol Policji rzecznej. Funkcjonariusze Policji podjęli na pokład motorówki kandydatkę oraz pilota. Poszkodowani zostali przetransportowani do szpitali, kandydatka śmigłowcem LPR, pilot karetką pogotowia. Śmigłowiec uległ zniszczeniu.

Ustalenia Komisji:

1) Pilot posiadał licencję i kwalifikacje do wykonania lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami.
2) Pilot posiadał właściwe, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
3) Pilot był wypoczęty i nie znajdował się pod wpływem alkoholu.
4) Masa i wyważenie śmigłowca mieściły się w zakresie dopuszczalnym, podanym w Instrukcji użytkowania w locie.
5) Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie, ani przebieg zdarzenia.
6) Pilot nie przeprowadził właściwej odprawy bezpieczeństwa z kandydatką.
7) Pilot oraz kandydatka mieli prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.
8) Służby ratownicze działały sprawnie i skutecznie.
9) Śmigłowiec był sprawny przed lotem, posiadał ważne ubezpieczenie OC.
10) Śmigłowiec był obsługiwany przez certyfikowaną organizację obsługową.
11) Dokumentacja ciągłej zdatności do lotu śmigłowca była prowadzona prawidłowo.
12) Śmigłowiec nie był objęty Safety Alert oraz Biuletynem Serwisowym SB-109.
13) Pilot obniżył wysokość lotu poniżej minimalnej bezpiecznej wartości.
14) Zablokowanie ruchu dźwigni skoku ogólnego w trakcie lotu uznano za mało prawdopodobne;
15) Bez użycia dźwigni skoku okresowego, wyłącznie przy użyciu drążka sterowania okresowego, śmigłowiec pozostawał w pełni manewrowy.

Przyczyna wypadku:

Błędna ocena wysokości podczas zniżania nad powierzchnią wody.

Czynnik sprzyjający:

Wykonywanie lotu poniżej minimalnej dopuszczalnej wysokości lotu.

Pełny Raport Końcowy 2020/2362 dostępny jest tutaj (LINK)