Raport końcowy PKBWL: „Pilot wybrał do lądowania plac parkingowy znajdujący się pomiędzy torowiskami…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca PZL-Bielsko SZD-48-3 Jantar Std.3 (znaki rejestracyjne SP-3263), do którego doszło 11 maja 2023 r. w Białymstoku. 

W raporcie 2023/0021 czytamy:

W dniu 11 maja 2023 r. pilot zaplanował wykonanie przelotu szybowcowego po trasie 117 km, z dwoma punktami zwrotnymi (Rys. 1). Start, z wykorzystaniem samolotu holującego, nastąpił o godz. 11:17. Pilot wyczepił szybowiec na wysokości około 550 m AGL1 , po N-E stronie lotniska Białystok/Krywlany (EPBK). Po wyczepieniu nabierał wysokość, krążąc w kominach termicznych, znoszonych przez wiatr nad Białystok. O godz. 11:46, z wysokości 1850 m, pilot odleciał na trasę, w stronę pierwszego punktu zwrotnego – miejscowość Narew. 

Punkt ten osiągnął o godz. 12:43, na wysokości około 1740 m. Drugi punkt zwrotny – miejscowość Knyszyn, położony na N-W od miejsca startu i odległy o 28 km od EPBK – został osiągnięty o godz. 13:40. Z wysokości 1780 m kontynuował lot powrotny, bez krążenia, z kursem na lotnisko w Krywlanach. Lot ten odbywał się pod czołowy wiatr, wiejący z prędkością około 26 km/h, przez rozległy obszar „duszenia”. Komputer pokładowy (urządzenie nawigacyjne) wyliczył i zapisał doskonałość aerodynamiczną szybowca, wynoszącą zaledwie 17,5.

Pilot nie prowadził własnych kalkulacji dolotowych, lecz polegał na wskazaniach zabudowanego w tablicy przyrządów komputera pokładowego Westerboer VW 921 oraz na oprogramowaniu XCSoar, zainstalowanym w przenośnym palmtopie. Prędkości lotu pomiędzy kominami (prędkości przeskoku) utrzymywał posiłkując się krążkiem MacCready’ego, zamontowanym na wariometrze. Po minięciu drugiego punktu zwrotnego krążek ten ustawiony był w pozycji + 1 m/s. O godz. 13:50, z kursem do lotniska, szybowiec wleciał nad przedmieścia Białegostoku, na wysokości około 600 m, a pilot kontynuował lot w kierunku lotniska. O godz. 13:54, szybowiec znalazł się nad centrum miasta, w okolicy dworca kolejowego, na wysokości 204 m. 

Pilot stwierdził, że z tej wysokości, przy czołowym wietrze, nie będzie w stanie przelecieć nad pozostałą częścią miasta i dolecieć do oddalonego o około 3,7 km lotniska. Zorientował się także, że wysokość jest za mała, aby cofnąć się z wiatrem i opuścić granice miasta w celu lądowania na terenie przygodnym. Podczas wykonywania zakrętów nad dworcem, poszukiwał miejsca do lądowania. Początkowo rozważał wykorzystanie wyłączonej z ruchu ulicy, z czego zrezygnował, gdy stwierdził, że dojść może do kolizji z licznymi słupami oświetleniowymi. Wybrał więc plac parkingowy znajdujący się pomiędzy torowiskami, choć był świadomy znajdujących się na nim przeszkód. Lecąc równolegle do torowiska, nie zauważył wystających masztów odgromników, zamocowanych na zbiornikach do magazynowania paliwa. 

O godz. 13:57 szybowiec zaczepił o jeden z masztów końcówką lewego skrzydła, co spowodowało półobrót i następnie zderzenie ze ścianą zbiornika, drzewem, a następnie z ziemią (Rys. 2). Świadkowie, którzy znaleźli się w pobliżu miejsca zdarzenia, powiadomili służby ratownicze i udzielili pilotowi pierwszej pomocy. Pilot samodzielnie wydostał się z rozbitej kabiny, a następnie został przewieziony do szpitala.
 

Czynniki przeżycia 

Szybowiec zderzył się z przeszkodami, w tym ze skarpą ziemną otaczającą podstawę magazynu (zbiornika) paliwa. Po zaczepieniu skrzydłem o maszt odgromnika i obrocie, spadł na znajdujące tuż obok rozłożyste drzewo, a następnie z wysokości około 20 m, płasko na ziemię. Pilot zabezpieczony był 4-punktowymi pasami: biodrowymi i barkowymi, zajmując pozycję półleżącą, wynikającą ze specyfiki i ergonomii kokpitu szybowców rodziny „Jantar”. Dodatkowo, siedzisko wyposażone było w podparcie pleców i zagłówek. 

Uderzenie szybowca w skarpę nastąpiło spodnią częścią kadłuba, pod kątem około 45, o czym świadczą uszkodzenia kadłuba. Upadek został częściowo zamortyzowany przez drzewo, po którym zsuwał się szybowiec. Ponadto, część energii zderzenia z ziemią została pochłonięta w trakcie destrukcji kadłuba i zderzenia lewego skrzydła ze skarpą. Ześlizgnięcie się szybowca po skarpie oraz pozycja półleżąca pilota w kabinie i oparcie głowy na zagłówku umożliwiły pilotowi przeżycie.
Ustalenia

Ustalenia:

3.1.1. Szybowiec posiadał ważne świadectwo zdatności do lotu,był eksploatowany i obsługiwany zgodnie z przepisami i zatwierdzonymi procedurami.
3.1.2. Przez cały czas trwania lotu, do chwili zderzenia z przeszkodą, szybowiec był zdatny do lotu.
3.1.3. Masa i załadowanie szybowca mieściły się w granicach wymaganych Instrukcją użytkowania w locie i nie miały wpływu na przebieg zdarzenia.
3.1.4. Nie stwierdzono dowodów żadnej usterki szybowca, która mogłaby się przyczynić do wypadku.
3.1.5. Wszystkie uszkodzenia szybowca były skutkiem zderzenia z przeszkodami oraz działania sił udarowych przy uderzeniu o ziemię.
3.1.6. Pilot posiadał odpowiednią licencję i orzeczenie lotniczo-lekarskie oraz był wypoczęty przed lotem.
3.1.7. Pilot nie wybrał miejsca przygodnego lądowania z przepisowej wysokości.
3.1.8. Pilot nie oceniał ani nie szacował możliwości dolotu do lotniska, opierał się wyłącznie na wskazaniach komputera dolotowego.
3.1.9. Ustawienia zadane w komputerze dolotowym były błędne i nie uwzględniały dolotu do lotniska, a jedynie do strefy odległej o 3 km od ARP.
3.1.10. Po zorientowaniu się pilota co do konieczności lądowania poza lotniskiem (w mieście), możliwości bezpiecznego przeprowadzenia lądowania były znikome.
3.1.11. Składowa czołowa wiatru i zredukowana prędkość GS ograniczyły energię zderzenia się szybowca z przeszkodami.
3.1.12. Po zderzeniu z przeszkodą pilot całkowicie stracił możliwość sterowania szybowcem.
3.1.13. Przypadkowo ułożenie przeszkody terenowe, które zamortyzowały energię zderzenia szybowca z ziemią, umożliwiły pilotowi przeżycie wypadku.

Przyczyny i czynniki sprzyjające:

3.2.1. Wlot szybowca nad miasto na wysokości, która nie dawała możliwości dolotu do lotniska.
3.2.2. Kontynuowanie lotu do lotniska, nad obszarem miejskim, w warunkach względnie silnego wiatru czołowego oraz obszarów duszeń, co istotnie ograniczało zasięg lotu.
3.2.3. Błędne zadeklarowanie punktu docelowego w komputerze pokładowym (dolotowym) oraz bezkrytyczne stosowanie się do wskazań komputera.
3.2.4. Ustawienie krążka MacCready na wariometrze oraz wartości średniego wznoszenia w komputerze pokładowym na wartości odbiegające od warunków lotu dla osiągnięcia maksymalnego zasięgu.
3.2.5. Niezastosowanie się do przepisu nakazującego wybór pola do lądowania z wysokości 500 m.
3.2.6. Poszukiwanie miejsca do lądowania od wysokości zaledwie 250 m.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Brak

Raport Końcowy 2023/0021 dostępny jest tutaj (LINK)