Blog Mikołaja Doskocza: Niezgodność (NCR) w organizacji lotniczej – czym jest i jak ją usunąć?

W życiu każdego operatora czy organizacji przychodzi taki moment, że prowadzony u niego audyt wykaże niezgodność, nazywana popularnie NCR (Non-conformity report). Nieważne, czy mówimy o przewoźniku lotniczym, operatorze SPO/SPO HR, ośrodku szkolenia, zarządzającym lotniskiem czy organizacji CAMO/CAO – każdy się z tym spotkał albo spotka w przyszłości. NCR jest efektem audytu, który wykazał, że nasza działalność w jakimś elemencie nie spełnia wymagań postawionych przez prawo lub przez naszą organizację.
foto: pixabay.com

Skąd biorą się niezgodności?

Żeby niezgodność mogła zostać ujawniona, konieczny jest dobry audyt. Poprzez audyt nie myślę tylko o sympatycznych wizytach inspektorów ULC ale również audyty wewnętrzne operatora. Pamiętamy przecież, ze każda organizacja ma obowiązek prowadzenia ciągłego procesu monitorowania zgodności, który ma na celu znajdowanie nieprawidłowo działających elementów. Skutki NCR i sposoby jego usuwania co do zasady są takie same bez względu na to, czy znalazł go inspektor ULC czy nasz audytor/CMM. Te różnice, na które trzeba zwrócić uwagę znajdziecie w dalszej części artykułu.

Dlatego niezgodności (NCR) możemy podzielić na dwie grupy:

Niezgodność naszej dokumentacji operacyjnej z aktualnymi przepisami. Może ona wynikać z błędu przy pisaniu dokumentacji lub braku aktualizacji po zmianie przepisów. Co bardzo ważne, sam fakt wcześniejszego „przejścia” audytów ULC nie oznacza, że w naszej dokumentacji nie znajdzie się błąd. Nawet fakt, że jesteśmy certyfikowanym operatorem, którego dokumentacja jest czytana, analizowana i zatwierdzana przez nadzór lotniczy, nie zwalnia nas z obowiązku czuwania nad prawidłowością procedur zapisanych w naszych instrukcjach.
Nieprawidłowe stosowanie procedur jakie sami sobie narzuciliśmy w dokumentach operacyjnych. Czyli nasze dokumenty są w 100% koszerne, zgodne z przepisami, AMC, GM i czymkolwiek można sobie wyobrazić. Ale w toku działalności nie stosujemy ich, mimo, że sami opisaliśmy je w instrukcji operacyjnej.

Prawdę mówiąc to jest znacznie poważniejszy problem niż niezgodność dokumentacji z przepisami – choć co zastanawiające rzadziej jest podstawą do wystawiania NCR przez audytora. Dlaczego jest poważniejszy? Z tego powodu, że wpływa on na rzeczywisty poziom bezpieczeństwa. Zgodność naszych procedur z przepisami (lub jej brak) wcale nie musi oznaczać że w naszej organizacji nie jest bezpiecznie. Jeżeli w instrukcji operacyjnej nie napiszemy, że członkowie załogi muszą mieć np. szkolenia z obszaru wykonywania operacji to mamy niezgodność z ORO.FC.105. Ale jeżeli na dowódcę wyznaczymy pilota, który w obszarze wykonywania operacji spędził 30 lat i wylatał 6000h jako PIC, to koniec końców on zna ten obszar jak własną kieszeń. Oczywiście NCR nam się należy – jakby nie patrzeć mamy niezgodność z przepisem. Ale rzeczywistego przełożenia na bezpieczeństwo nie ma.

Natomiast jeżeli opiszemy pięknie szkolenia, zrobimy wymóg zapoznania dowódcy z obszarem wykonywania operacji (załóżmy, że jest to obszar specyficzny, np. pojezierze z obszarami leśnymi pokryte w powietrzu TSA, MCTR i strefami R) a wyznaczymy na dowódcę człowieka świeżo po CPL, który zazwyczaj latał w przestrzeni klasy G, gdzie pola do awaryjnego lądowania były wszędzie i nie przeszkolimy go – no sorry, to już może rodzić ryzyko. A przecież sami narzuciliśmy sobie obowiązek przeszkolenia tego pilota i sprawdzenia go przed dopuszczeniem do lotów. Poważny byk, który może mieć realny wpływ na bezpieczeństwo.

Kategorie niezgodności

Sama formuła niezgodności wynika z przepisów UE. Zasada taka sama – mamy niezgodność poziomu 1 i niezgodność poziomu 2. Jeżeli audyt ujawnia niezgodność poziomu 1 to oznacza, że operator nie zapewnia poziomu bezpieczeństwa pozwalającego na prowadzenie działalności – czyli należy tę działalność wstrzymać lub nawet zakazać jej prowadzenia. Natomiast niezgodność poziomu 2 jest łagodniejszą wersją. Nie wstrzymuje ona działalności operatora ale wymaga podjęcia działań naprawczych, o których przeczytacie w drugiej części artykułu – już niedługo.

Kiedy może zostać stwierdzona niezgodność poziomu 1? Przepisy dla operacji lotniczych (CAT/SPO), organizacji szkoleniowych czy lotnisk certyfikowanych mają ten sam model. NCR poziomu 1 stwierdza się, jeżeli wystąpi jedna z poniższych sytuacji:

Nieprzyznanie właściwemu organowi dostępu do operatora. Nie jest tak, żeby NCR poziomu 1 wyskoczył za to, że nie jesteście dostępni w terminie wskazanym przez organ. Zgodnie z przepisami poziom 1 niezgodności może zostać nadany wtedy, gdy odmówicie poddania się kontroli podczas zwykłych godzin pracy i po dwóch pisemnych żądaniach.
Uzyskanie lub utrzymanie ważności certyfikatu dzięki sfałszowaniu przedkładanej dokumentacji dowodowej. Czyli np. fałszowanie dokumentacji, potwierdzanie nieprawdy itp. Przypadki udowodnionego nadużycia lub nielegalnego wykorzystania certyfikatu/zezwolenia.
Przepisy nie precyzują co dokładnie jest rozumiane pod tym pojęciem ale moim zdaniem jak najbardziej można zastosować taką sankcję w przypadku np. wykonywania lotów z A do B przez przewoźnika nieposiadającego koncesji. Albo lotów HESLO przez operatora, który nie ma SPO HR i zatwierdzenia HESLO.
Brak kierownika odpowiedzialnego.

Poza wyżej wymienionymi organ nadzoru ma jeszcze dość duże pole do dawania „jedynki” według własnej oceny. Pozwala na to przepis, zgodnie z którym „Właściwy organ stwierdza nieprawidłowości poziomu 1 w przypadku wykrycia znaczących niezgodności ze stosownymi wymaganiami rozporządzenia (WE) nr 216/2008 i jego przepisów wykonawczych, procedurami i instrukcjami organizacji, warunkami zatwierdzenia, certyfikatu lub zezwolenia na operacje specjalistyczne, bądź z treścią zgłoszenia, które obniżają ogólne bezpieczeństwo lub poważnie zagrażają bezpieczeństwu lotu”. Tu akurat cytat z Rozporządzenia (UE) nr 965/2012 czyli dotyczącego operacji lotniczych ale ten sam mechanizm występuje w innych obszarach (personel lotniczy, lotniska, dość podobnie w technice). Czyli kluczowe będzie to, że zespół audytujący uzna niezgodność za obniżającą bezpieczeństwo lub poważnie mu zagrażającą. Dość płynne – to fakt. Ale na audytach, na których byłem nie zdarzyło się nigdy żeby inspektorzy nadużyli tego przepisu.

Pozostałe niezgodności są klasyfikowane jako poziom 2. W takim przypadku nic strasznego się nie dzieje – działamy dalej ale musimy dopełnić określonych formalności. O samym usuwaniu niezgodności napiszę w kolejnym artykule.

Czym jest audyt?

Na koniec jeszcze uwaga, czym w ogóle jest audyt. Wbrew powszechnej opinii audytem nie jest tylko czas, który spędzamy z inspektorami ULC w czasie prowadzenia przez nich kontroli. Audytem jest też audyt wewnętrzny, który realizujemy zgodnie z naszym systemem monitorowania zgodności. W tym audycie wewnętrznym obowiązują te same zasady – nasz audytor (o ile działa zgodnie z przepisami) powinien wskazywać niezgodności, określać ich wpływ na bezpieczeństwo oraz nadawać im poziom 1 lub 2. To w konsekwencji powinno mieć wpływ na naszą działalność, bo przy poziomie 2 stosujemy środki naprawcze a przy poziomie 1 wstrzymujemy działalność do czasu usunięcia niezgodności – nawet jak wskazał nam ją nasz własny CMM.

Mikołaj Doskocz, radca prawny prowadzący Kancelarię Prawa Lotniczego – LATAJ LEGALNIE. Specjalizuje się w prawie lotniczym i obsłudze przedsiębiorców lotniczych. Prowadzi blog o prawie lotniczym www.latajlegalnie.com