Lądowanie bez wypuszczonego podwozia, zderzenie samolotu z ptakiem, omdlenie pilota - kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 0033/2024 (W, 08.06.2024 r., EPKM). Dotyczy: Pilot szybowca SZD-51-1 "Junior" po starcie za wyciągarką wykonał dwa zakręty w prawą stronę na zniżaniu. W drugim zakręcie przed wyprowadzeniem na prostą do pasa startowego szybowiec zawadził prawym skrzydłem o ziemię i wykonał cyrkiel o około 180 stopni. Zatrzymał się w odległości około 30 m od miejsca zetknięcia się skrzydła z ziemią. Uczeń samodzielnie opuścił kabinę, nie odnosząc obrażeń ciała. Szybowiec został poważnie uszkodzony. Przyczyny zdarzenia: prawdopodobnie nieprawidłowe zabezpieczenie hamulców aerodynamicznych przed startem; lot wykonany z otwartymi hamulcami aerodynamicznymi; stres związany z pierwszym lotem na nowym typie szybowca; działanie w deficycie czasu, przy szybko postępującym wytracaniu wysokości. Uchwała 0033/2024, Raport wstępny 0033/2024

• 0008/2024 (PI, 01.03.2024 r., EPPT). Dotyczy: Pilot samolotu Texan EVO 915 IS Turbo lądował bez wypuszczonego podwozia. Pilot nie odniósł żadnych obrażeń. Samolot został nieznacznie uszkodzony. Jako przyczynę zdarzenia PKBWL ustaliło, że w trakcie drugiego podejścia do lądowania nie wykonano normalnej procedury wypuszczenia podwozia a przed lądowaniem nie sprawdzono jego położenia ani zablokowania. Uchwała 0008/2024

• 0012/2024 (I, 23.03.2024 r., EPPT). Dotyczy: Pogorszenie się samopoczucia ucznia-pilota w trakcie samodzielnego lotu samolotem Tecnam P2008-JC. Po bezpiecznym wykonaniu lądowania miało miejsce omdlenie pilota. Uchwała 0012/2024

• 0078/2023 (I, 20.10.2023 r., na trasie GOT-GDN). Dotyczy: Krótko po starcie miało miejsce zderzenie samolotu Boeing 737-800 z ptakiem. Załoga stwierdziła nienormalne wibracje płatowca - parametry silnika były w normie. Załoga kontynuowała wznoszenie i monitorowała parametry pracy silnika. Podczas wznoszenia wibracje silnika zaczęły powoli wzrastać, załoga wypełniła listę kontrolną "Engine High Vibration" (Wysokie wibracje silnika), nie stwierdzając oblodzenia. Załoga zmniejszyła ciąg i przerwała wznoszenie na poziomie lotu FL 150 aby utrzymać wibracje na poziomie granicznym. Podczas rejsu do planowanego miejsca lądowania załoga oceniła sytuację i po analizie warunków meteorologicznych aby zminimalizować ryzyko zdecydowała się wykonać lot do EPMO, gdzie samolot bezpiecznie wylądował. Uchwała 0078/2023

• 1608/2022 (PI, 13.04.2022 r., FIR WAW Polska). Dotyczy: Po odlocie samolotu Boeing 787-800 z lotniska EPWA (rejs: LO21, EPWA - KLAX), po około 37 minutach lotu, będąc na wysokości przelotowej FL360, załoga zgłosiła samoczynne wyłączenie się silnika nr 2. Załoga podjęła udaną próbę uruchomienia silnika w powietrzu. Ponowny automatyczny rozruch silnika odbył się bez problemów. Po rozruchu do prędkości IDLE (moc jałowa silnika), załoga zaobserwowała brak możliwości zwiększenia mocy silnika nr 2 oraz wysokie parametry obrotów N2 (turbiny wysokiego ciśnienia) oraz temperatury EGT (gazów wylotowych). Załoga podjęła decyzję o wyłączeniu silnika, zrzucie paliwa i zawróceniu samolotu do Warszawy. Samolot wylądował na lotnisku Warszawa Okęcie około godziny 13:41 LT przy asyście służb lotniskowych. Lądowanie odbyło się bez dodatkowych następstw. Operator jak i producent silnika wykonali szereg prób i testów związanych z zaistniałą usterką. W ramach prowadzonego badania nie udało się ustalić jednoznacznej przyczyny incydentu, jednak za najbardziej prawdopodobne wskazane zostaje tymczasowa usterka (prawdopodobnie zanieczyszczenie, które zostało później uwolnione) serwozaworu VSV. Uchwała 1608/2022

• 3533/2019 (PI, 15.08.2019 r., FIR WAW Polska/EPWA). Dotyczy: W trakcie lotu z EDDK do EPWA, na wysokości przelotowej FL330 załoga samolotu McDonnell Douglas MD-11F zaobserwowała alert: FADEC MAINT, ENG 2. Załoga wykonała listę kontrolną FADEC MAINT z QRH w celu zabezpieczenia silnika. Pomimo wykonania w/w listy sprawdzającej, piloci odnotowali brak wskazań przepływu paliwa. W trakcie zniżania do lotniska EPWA odnotowano spadek obrotów i wyłączenie się silnika nr 2. Piloci wykonali listę sprawdzającą: ENGINE SHUT DOWN IN FLIGHT. Załoga zgłosiła kontroli ruchu lotniczego sytuację niebezpieczną. Lądowanie na pasie RWY 33 odbyło się w asyście służb ratunkowych. Po wylądowaniu i opuszczeniu samolotu RWY 33 drogą kołowania SIERRA 2, kontroler TWR przekazał załodze informację o wydobywających się płomieniach z wylotu silnika nr 2. Mimo braku potwierdzenia przez załogę wskazań dotyczących pożaru silnika nr 2, piloci wykonali czynności związane z gaszeniem pożaru silnika nr 2. Dodatkowo Lotnicza Straż Pożarna przystąpiła do gaszenia pożaru z zewnątrz. Przyczyny i czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: podczas remontu w Aero Accessories FMU, P/N 801000-4, S/N F28648, gniazdo sprężyny zaworu dozującego paliwo zostało błędnie zainstalowane w porcie zaworu minimalnego ciśnienia i odcinania paliwa (MPSOV – Minimum Pressurization and Shutoff Valve). W związku z tym odnotowano nieprawidłowe działanie zaworu dozującego paliwo. Dodatkowo zawór ten nie był w stanie całkowicie odciąć paliwa po wykonaniu przez pilotów listy sprawdzającej: ENGINE SHUT DOWN IN FLIGHT. W związku z powyższym jednostka dozująca paliwo (FMU – Fuel Metering Unit), P/N 80100-4, S/N F28648, nie zdołała całkowicie odciąć dopływu paliwa do silnika po tym, jak załoga lotnicza włączyła odcięcie paliwa (w trakcie wykonania listy sprawdzającej: ENGINE SHUT DOWN IN FLIGHT). Uchwała 3533/2019

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)