Kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 163/2020 (I, 16.01.2020 r., RJAA - EPWA). Dotyczy: W trakcie lotu samolotu Boeing 787-8 na wyświetlaczu EEC w kabinie pilotów pojawił się komunikat o wystąpieniu pompażu w silniku nr 2. Przyczyną zdarzenia było powstanie luzu na połączeniu mechanicznym układu sterowania VSV (Variable Status Vanes – zmienne łopatki kierownicy) sprężarki wysokiego ciśnienia. Uchwała 163/2020

• 485/2020 (I, 20.02.2020 r., Pyta postojowa lotniska Kraków – Balice (EPKK)). Dotyczy: Stwierdzenia przez kapitana wykonującego przegląd przedlotowy samolotu Boeing 737-800 mocnego zawilgocenia dolnej (końcowej) powierzchni lewego skrzydła i cieknięcia z niej kropli paliwa. Przyczyną zdarzenia była uszkodzona (sparciała) uszczelka pokrywy serwisowej zbiornika nadmiarowej ilości paliwa (SURGE TANK). Uchwała 485/2020

• 1166/2017 (W, 11.06.2017 r., EPML). Dotyczy: W trakcie lądowania samolot Cessna F 150L odbił się na wysokość około 2 m, wystąpił tzw. „kangur” i niewielkie odchylenie od kierunku lądowania, a następnie samolot ponownie przyziemił na przednią goleń podwozia czego skutkiem było jej złamanie. Przyczyna zdarzenia było prawdopodobne przyziemienie samolotu bez wytrzymania na trzy punkty i nieumiejętne poprawianie lądowania z kangurem. Uchwała 1166/2017

• 1220/2015 (W, 04.07.2015 r., Legnica). Dotyczy: W trakcie rozgrywania konkurencji Skrzydło paralotni z napędem pilotowanej przez doświadczonego pilota (reprezentanta Republiki Litewskiej), w trakcie wykonywania zakrętu w prawo na wysokości około 10 m z dużą prędkością uderzyło prawą stroną w pylon nr 3. W wyniku zderzenia paralotnia z napędem spadła na ziemię, a pilot doznał ciężkich obrażeń. Przyczyną zdarzenia był brak decyzji o przerwaniu lotu po błędach popełnionych w trakcie wykonywania zakrętu wokół pylonu nr 2. Uchwała 1220/2015, Uchwała 1220/20215EN

• 1262/2020 (I, 22.05.2020 r., EPTO). Dotyczy: Lądowania szybowcaSZD-50-3 "Puchacz". Zbyt późne zamknięcie hamulców aerodynamicznych i nadmierne ściągnięcie na siebie drążka sterowego przed przyziemieniem spowodowało obniżenie ogona względem podwozia głównego i uderzenie płozą ogonową o krawędź drogi kołowania. Przyczyną zdarzenia był błąd instruktora polegający na nieprawidłowej ocenie warunków do lądowania w trakcie wykonywania lotów szkolnych. Uchwała 1262/2020

• 1440/2020 (PI, 14.06.2020 r., EPKP). Dotyczy: Wymuszenia pierwszeństwa na kręgu rzez pilota samolotu ultralekkiego P2002 Sierra. Przyczyna zdarzenia było nieprawidłowe włączanie się w krąg nadlotniskowy przez pilota samolotu P2002 Sierra oraz nieuwzględnienie informacji przekazanych drogą radiową. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia było błędne określenie pozycji w dolocie do kręgu nadlotniskowego lotniska EPKP przez pilota samolotu P2002 Sierra oraz dolot do lotniska w kierunku pod słońce. Raport końcowy 1440/2020

• 1490/2021 (I, 09.06.2021 r., Daleszyce). Dotyczy: Samolot Cessna 152 samoczynnie przeszedł na zniżanie, próby dodawania gazu nie powodowały wzrostu obrotów. W związku z tym pilot podjął decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym. Przyczyną zdarzenia była awaria gaźnika MA-3PA o nieustalonej przyczynie. Uchwała 1490/2021, Uchwała 1490/2021EN

• 1844/2018 (W, 30.06.2018 r., EPWK). Dotyczy: Uderzenia w ziemię z dużą prędkością przez skoczka spadochronowego. Przyczyną zdarzenia było wykonanie przez skoczka zakrętu przed lądowaniem na zbyt małej wysokości ze zwiększoną prędkością postępową i opadania oraz spóźniona reakcja na utratę wysokości przed przyziemieniem. Uchwała 1844/2018

• 2213/2020 (PI, 06.08.2020 r., EPGI). Dotyczy: Podczas zawodów szybowiec SZD-55-1 wleciał do komina, w którym krążył Jantar Standard 2, dotykając prawym, górnym końcem skrzydła, dolnej powierzchni lewego skrzydła krążącego Jantara, w odległości ok. 2 m od jego końcówki. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było niewłaściwe prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej i ruchu innych szybowców przez pilota szybowca SZD-55-1, włączającego się do komina termicznego. Uchwała 2213/2020

• 2949/2021 (W, 15.08.2021 r., Mieroszów k. Wałbrzycha). Dotyczy: Chwilę po wyczepieniu przez pilota liny holowniczej lotnia PERFEX w lewym zakręcie na zniżaniu uderzyła w ziemię. W wyniku obrażeń ciała odniesionych w trakcie zderzenia pilot poniósł śmierć na miejscu wypadku. Przyczyną zdarzenia był brak reakcji pilota lotni na utratę kierunku po starcie na holu w pierwszej fazie wznoszenia. Raport końcowy 2949/2021

• 3532/2019 (I, 15.08.2019 r., CTR EPWA). Dotyczy: Po starcie samolotu Embraer ERJ190 z lotniska w kabinie pasażerskiej pojawił się dym, o którym przez interkom poinformował załogę personel pokładowy. Uchwała 3532/2019

• 4994/2019 (I, 25.10.2019 r., EPWA). Dotyczy: Niezgodnej z przepisami decyzji załogi samolotu Saab 340 o kontynuowaniu podejścia do lądowania poniżej 1000 stóp AGL przy raportowanym RVR mniejszym niż wymagane minimum (CAT.OP.MPA.305), które w opisywanym przypadku wynosiło 300m. Uchwała 4994/2019

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)