Audyt ICAO USOAP w PKBWL - komentarz byłego audytora

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Właśnie przeczytałem na portalu tekst o wynikach audytu ICAO USOAP, jaki miał miejsce w PKBWL na przełomie września i października 2018 r. Głodni sukcesu nowi szefowie PKBWL z rozpędu pochwalili się nie tylko świetlistymi stronami, zresztą nie ich zasługi, ale także paroma ciemniejszymi, a takimi są niezadowalające (NS) audytorów ICAO odpowiedzi na 15 pytań audytowych spośród 104 ogółem. Ale dla mnie, jako byłego audytora ICAO USOAP absolutnym zaskoczeniem było opublikowanie zaleceń po audycie, bo tego po prostu się nie robi. Ale, skoro już je opublikowano, to spróbuję je krótko skomentować.

II. Działania zalecane przez ICAO

1.    Zapewnić, aby poprawki do Załącznika 13 były procedowane według kompleksowych procedur obejmujących wszystkie zainteresowane podmioty i dających wystarczającą ilość czasu na zmianę i publikację krajowych przepisów i procedur związanych ze zmianami, oraz w razie potrzeby, na zgłoszenie różnic do ICAO, jeśli takie istnieją.

Audytorzy ICAO stwierdzili tu, że w Polsce nie ma kompleksowych, czyli obejmujących wszystkie organy władzy państwowej, procedur wdrażania SARPs ICAO do prawa krajowego w ustanowionych dla nich terminach. Ponadto, że różnice pomiędzy SARPs ICAO, a prawem krajowym nie są notyfikowane do Kwatery Głównej ICAO w sposób zadowalający, albo wcale.

Ponieważ ten audyt USOAP dotyczył wyłącznie Załącznika 13, to zespół audytowy ICAO odniósł się tylko do niego, ale wiadomo jest, że ten problem jest szerszy i dotyczy wszystkich SARPs ICAO, co widać po terminach publikacji poszczególnych Załączników ICAO i ich kolejnych zmian w Dzienniku Urzędowym ULC. Drugim dowodem na prawdziwość tego zalecenia są opóźnienia w nowelizacjach ustawy Prawo lotnicze, które wdrażają SARPs ICAO do prawa krajowego, jak np. Załącznika 19 i jego Zmiany 1. Proces obwieszczania o mocy obowiązującej tego Załącznika trwał od lutego 2013 roku do kwietnia 2016 r. Sam Załącznik 19 opublikowano w Dz. Urz. ULC po raz pierwszy w kwietniu 2014 r., a wersję ze sprostowanym tłumaczeniem w marcu 2017 r. Wydania 2 Załącznika 19 z lipca 2016 r. do tej pory nie opublikowano, a termin jego stosowania upływa w listopadzie tego roku (2019 r.). Co więcej, w ostatniej nowelizacji ustawy Prawo lotnicze z lutego 2019 r. nie wprowadzono żadnych zmian inkorporujących Załącznik 19 do prawa polskiego.

Naszemu szczęściu sprzyjał fakt, że ICAO włączy do audytu USOAP sprawdzanie wdrożenia Załącznika 19 dopiero po listopadzie 2019 r., kiedy upływa data bezwarunkowego stosowania Zmiany 1.

2.    Zapewnić, aby zainteresowane podmioty ustanowiły całościowe i skoordynowane zbiory uzgodnień, procedur i list kontrolnych służących skutecznej realizacji programu pomocy ofiarom wypadków lotniczych i ich rodzinom przez niezbędny okres czasu.

Audytorzy ICAO stwierdzili, że w Polsce występują luki albo w ogóle nie istnieją przepisy ani procedury regulujące obowiązki organów i instytucji państwa polskiego wobec ofiar wypadków lotniczych i ich rodzin zarówno w fazie bezpośrednio po wypadku, jak i w dłuższej perspektywie czasu.

Wyobraźmy sobie, że na terytorium Polaki dochodzi do katastrofy samolotu pasażerskiego z dużą liczbą ofiar śmiertelnych pochodzących z różnych krajów, a każda z nich ma liczną rodzinę? Niewyobrażalne, prawda? Ale kiedyś zdarzyć się może, a że katastrofy nadchodzą nagle i bez ostrzeżenia, to instytucje państwa polskiego będą musiały na taką katastrofę zareagować i to natychmiast. Jak wynika z tego zalecenia ICAO organy te będą musiały uruchomić jakieś plany i procedury kryzysowe oraz programy pomocowe, a także środki materialne, które jak rozumiem obecnie nie istnieją, więc mogę sobie wyobrazić ten chaos organizacyjny, decyzyjny i wykonawczy, bo pewnie zespołu kryzysowego i przeszkolonych w tej materii ludzi także nie mamy? O programie pomocy ofiarom wypadków lotniczych też nie słyszałem.

Ktoś powie, że mamy do tego Rządowe Centrum Bezpieczeństwa (RCB) i Rządowy Zespół Zarządzania Kryzysowego, a także Krajowy Plan Zarządzania Kryzysowego oraz ustawę o zarządzaniu kryzysowym, ale wpisanie na stronie RCB hasła „wypadek lotniczy” zwraca odpowiedzi, które jakby nie bardzo pasują do wpisanego hasła.

Co prawda, przepisy wspólnotowe wymagają od przewoźników lotniczych ustanowienia Planu Działań Kryzysowych (EPR), ale jego zasięg ogranicza się do zarządzania kryzysowego tylko w ramach jego własnej struktury, a tu ICAO wyraźnie wymaga, aby powstał zintegrowany system państwowy zapewniający realizację „programu pomocy ofiarom wypadków lotniczych i ich rodzinom przez niezbędny okres czasu”.

Zwracam uwagę, że ICAO adresuje to zalecenie nie bezpośrednio do PKBWL, ale do „zainteresowanych podmiotów”, a ten zwrot w języku USOAP oznacza, że stwierdzoną nieprawidłowość mają usunąć te wszystkie organy i instytucje państwa polskiego, które są wyznaczone do działań kryzysowych. Osobnym problemem do rozwiązania będzie zaopatrzenie tego systemu w środki, specjalistów, a także okresowo ćwiczyć i doskonalić opracowane scenariusze.

I tak oto rodzi się kolejny, bardzo złożony problem do rozwiązania związany z interaktywnością wielu organów i instytucji państwa polskiego w działaniach kryzysowych w branży lotniczej.

3.    Ustanowić mechanizm zarządzania działaniami podejmowanymi po wydaniu zaleceń bezpieczeństwa przez PKBWL.

4.    Ustanowić i wdrożyć sformalizowane procedury monitorowania postępu wszelkich działań podjętych w odpowiedzi na zalecenia bezpieczeństwa otrzymane przez polskie podmioty od innego Państwa, oraz informowania Państwa proponującego zalecenia o podjętych lub rozważanych działaniach lub powodach, dla których nie zostaną podjęte żadne działania.

Te dwa zalecenia należy czytać łącznie, bo dotyczą tego samego zagadnienia.

Audytorzy ICAO stwierdzili, że w polskim prawie nie ma:

a)    mechanizmów kontrolowania w jakim zakresie realizowane są zalecenia powypadkowe PKBWL, oraz
b)    procedur monitorowania biegu spraw zgłoszonych przez Polskę władzom lotniczym innych państw i na odwrót.

Moim zdaniem, to nie jest do końca prawda, albo pracownicy PKBWL nie umieli się skutecznie obronić, bo takie mechanizmy w prawie polskim i europejskim istnieją. Otóż, zalecenia bezpieczeństwa wydaje nie tylko PLBWL w raporcie końcowym z badania zdarzenia, ale takie uprawnienie ma także Prezes ULC, który może do zaleceń PKBWL dołożyć swoje własne. Jak z niego korzysta, to już zupełnie inna para kaloszy i pewnie właśnie do sposobu realizacji tego SARP ICAO dotyczą te zalecenia.

Z publikowanych przez Prezesa w Dzienniku Urzędowym komunikatów wynika, że Prezes najczęściej nic nie dodaje do zaleceń PKBWL i raczej rzadko wydaje własne zalecenia. Innym problemem są duże rozbieżności w terminach publikacji raportów końcowych PKBWL i komunikatów Prezesa UCL gdyż pomiędzy nimi upływa czasem wiele miesięcy opóźnienia, co czyni zalecenia Prezesa ULC jakby mało użytecznymi. Zauważalna jest także różnica pomiędzy liczbą opublikowanych raportów z badań PKBWL, a liczbą komunikatów Prezesa ULC, których jest zdecydowanie mniej niż raportów.

Z drugiej strony, PKBWL nie ma żadnych uprawnień ustawowych do kontrolowania, czy i jak skutecznie jej zalecenia zostały wdrożone, zresztą nie tylko przez podmiot bezpośrednio dotknięty zdarzeniem, ale także przez inne organy i instytucje państwa, które do zaistnienia zdarzenia w jakiś sposób się przyczyniły, a może być nim zarówno regulator, który zaniedbał obowiązku ustanowienia odpowiednich przepisów jak i sam Prezes ULC, np. przez zaniedbanie obowiązków nadzoru i nie kontrolowanie lub nieskuteczne egzekwowanie wdrożenia tych zaleceń.

Wreszcie, zalecenia bezpieczeństwa może wydawać także użytkownik w ramach prowadzenia przez jego komisję SAG badań zleconych i nadzorowanych przez PKBWL. Tu także uprawnienia nadzorcze spoczywają na Prezesie ULC, który ma obowiązek sprawdzenia podczas audytów, czy użytkownik te zalecenia wykonał.

Ten mechanizm ma jednak poważną wadę w postaci niemożliwości podjęcia interwencji przez Prezesa ULC, jeśli zalecenia bezpieczeństwa dotyczą szeroko rozumianej legislacji lub innych organów i instytucji państwa, które są poza uprawnieniami kontrolnymi lub decyzyjnymi Prezesa ULC.

Osobną, ale nie mniej ważną kwestią jest sposób realizacji tych obowiązków komunikacji w sprawach bezpieczeństwa z innymi państwami oraz z ICAO i EUASA przez organy państwa polskiego, co pewnie było jednym z powodów postawienia takiego zalecenia.

Będzie interesującym, jak minister poradzi sobie z wykonaniem tego zalecenia ICAO oraz, czy w tych nowych rozwiązaniach będzie uwzględnione stosowanie biuletynów bezpieczeństwa publikowanych przez EUASA i władze lotnicze innych państw oraz producentów sprzętu lotniczego?

5.    Ustanowić i wdrożyć mechanizm zapewniający, że PKBWL posiada wystarczającą ilość personelu, aby spełnić krajowe i międzynarodowe zobowiązania dotyczące badania zdarzeń lotniczych. Zweryfikować  zdolność PKBWL do realizacji wszystkich wymaganych działań, w tym opracowywania przepisów, procedur i innych materiałów pomocniczych, prowadzenia szkoleń i analiz niedociągnięć w zakresie bezpieczeństwa.

Audytorzy ICAO stwierdzili, to co już wszyscy wiemy, że PKBWL zatrudnia zbyt małą (niedostateczną) liczbę specjalistów z różnych dziedzin branży lotniczych posiadających kwalifikacje i doświadczenie w badaniu zdarzeń lotniczych.

Jak widać jest to choroba dość powszechna w polskich władzach lotniczych, gdzie są zatrudnione całe tabuny urzędników „od wszystkiego” i tych „do niczego”, tylko jakoś specjalistów brakuje, jak to widać na przykładzie wyniku audytu EASA w ULC z zeszłego roku.

Cóż tu można jeszcze dodać lub komentować? PKBWL działa w ramach budżetu i struktury administracyjnej ministerstwa i tylko minister właściwy ds. transportu ma narzędzia do rozwiązania tego problemu.

6.    Zweryfikować krajowe ustawodawstwo, politykę i procedury w celu zapewnienia skuteczności badań wchodzących w zakres odpowiedzialności PKBWL, ale przekazywanych innym podmiotom, aby uniknąć sytuacji, w których może brakować niezależności, kwalifikacji i/lub uprawnień do prowadzenia badania.

Audytorzy ICAO stwierdzili, że działania PKBWL związane z delegowaniem badania zdarzeń komisjom zakładowych użytkownika (SAG) są niedostatecznie osadzone w polskim prawie i nie zapewniają wymaganej w SARPs ICAO skuteczności tych  badań, co może wpływać negatywnie na ich jakość, a to przekłada się bezpośrednio na bezpieczeństwo. Warto tu zauważyć, po raz któryś, że PKBWL nie ma żadnych uprawnień legislacyjnych do zmiany przepisów, które należą do kompetencji ministra. Oczywiście, zaprojektowanie procedur leżałoby w kompetencjach PKBWL, ale warunkiem tego powinno być wcześniejsze uporządkowanie zasad działania samej PKBWL oraz relacji z ULC w zgłaszaniu i badaniu zdarzeń oraz monitowaniu skuteczności wdrożenia zaleceń bezpieczeństwa.

I znowu, to nie jest problem do rozwiązania tylko przez Przewodniczącego PKBWL, ale głównie, a może nawet przede wszystkim przez ministra właściwego ws transportu, gdyż to on dzierży etaty oraz kasę na wynagrodzenia, szkolenia, badania, ekspertyzy i co tam jeszcze.

W tym zaleceniu zespół audytowy ICAO podnosi też problem niezależności, kwalifikacji i/lub uprawnień do prowadzenia badania przez członków komisji zakładowych (SAG) odnosząc go nie tylko do warstwy legislacyjnej, która ma zapobiegać patologiom, ale także do samych komisji użytkownika (SAG), wskazując tym samym na istotność tego problemu w rzetelnym badaniu zdarzeń zleconych przez PKBWL. Wiemy wszyscy, że z każdym z tych elementów są realne problemy, szczególnie w małych organizacjach, które chronicznie cierpią na brak środków na takie badania, a więc i na zatrudnienie specjalistów oraz szkolenia, że o zakupie narzędzi informatycznych nie wspomnę.

Z drugiej strony daje się zauważyć rosnącą dynamicznie od 2 lat liczbę zdarzeń, które PKBWL przekazuje do zbadania prze komisje zakładowe użytkownika SAG. Rezultaty tych badań, a szczególnie i ich rzetelność nie jest publicznie znana.

Warto też zauważyć, że obowiązek nadzorowania niezależności, kwalifikacji i/lub uprawnień do prowadzenia badań przez Safety Officers (SO) należy do kompetencji Prezesa ULC, a nie do przewodniczącego PKBWL, co należałoby uwzględnić przy porządkowaniu naszej ustawy i jej rozporządzeń wykonawczych, bo obecnie panuje tam w tym zakresie spory bałagan kompetencyjny.

7.    Ustanowić i wdrożyć jasne i sformalizowane wytyczne i procedury w celu zapewnienia, że wstępne powiadomienia o wypadkach i poważnych incydentach statków powietrznych są terminowo przekazywane zainteresowanym państwom i ICAO, opisując szczegółowo, jakie informacje o towarach niebezpiecznych na pokładzie samolotu, kiedy oraz w jaki sposób powinny być przekazywane.

Jak dla mnie, to zalecenie jest nieco niejasne, bo zawierają się w nim dwa elementy, pierwszy, dotyczący zasad i procedur terminowego przekazywania wstępnych powiadomień PKBWL o badanych zdarzeniach do ICAO oraz do władz lotniczych zainteresowanych państw i drugi, który dotyczy jakby  nieco odrębnej materii, jaką są powiadomienia i przewożonych DGR.

Należałoby tu zauważyć, że zarówno PKBWL jak i Prezes ULC, dysponują nowoczesnym narzędziem informatycznym ECCAIRS-5, które jest platformą zgłaszania, rejestracji i rozpowszechnia informacji o zaistniałych zdarzeniach w formacie zgodnym z ICAO ADREP, do którego Kwatera Główna (HQ), a także EUASA mają bezpośredni dostęp, więc to zalecenie wydaje mi się mocno chybione. Ale może tu chodzić także o nie stosowanie przez PKBWL formatu interaktywnego druku zgłoszenia, jaki ICAO publikuje na swoich stronach internetowych. Trudno zgadnąć intencje audytorów ICAO w tej sprawie, ale zapewnie przewodniczący PKBWL wie dokładnie o co tu chodzi i podejmie właściwe działania w celu usunięcia przyczyn i skutków tej niezgodności z SARPs ICAO.

8.    Wdrożyć procedury w celu zapewnienia, że raporty końcowe z wypadków i poważnych incydentów będą opracowywane tak szybko, jak to możliwe, oraz że jeśli raport nie zostanie udostępniony w ciągu 12 miesięcy, to w każdą rocznicę zdarzenia zostanie wydane i upublicznione oświadczenie tymczasowe, opisujące postępy badania i wszelkie kwestie bezpieczeństwa, które wynikły w trakcie badania.

Audytorzy ICAO stwierdzili, że albo nie istnieją albo nie są przestrzegane procedury i terminy na opracowanie i publikację raportów końcowych z badania wypadków i poważnych incydentów oraz, że w przypadku opóźnień w publikacji raportów nie są wydawane oświadczenie tymczasowe PKBWL.

Nawet pobieżna kwerenda stron internetowych PKBWL pozwala na zauważenie dużych opóźnień w publikowaniu raportów końcowych, często przekraczających wymagane 12 miesięcy, nigdy nie widziałem tam oświadczeń tymczasowych ani żadnych innych dokumentów opisujących wykryte przez PKBWL zagrożenia bezpieczeństwa. Nie ma tam też żadnych statystyk ani materiałów analitycznych. Dla porządku należy jednak zauważyć, że PKBWL nie ma prawnego obowiązku publikowania takich analiz, a obowiązek ten spoczywa na Prezesie ULC, który po wieloletniej przerwie nareszcie wznowił w zeszłym roku publikowanie corocznych sprawozdań o stanie  bezpieczeństwa, zresztą bardzo dobrych i w formacie zgodnym z raportami EASA.

Osobiście w niektórych zaleceniach bym polemizował z zespołem audytowym ICAO, gdyż w polskim systemie prawnym źródłami prawa są także rozporządzania unijne (acquis communautaire), na podstawie których wiele z tych zaleceń ICAO może być wyjaśnione i skutecznie obronione.

Jak wynika z tych zaleceń przed ustawodawcą staje konieczność wprowadzenia dość poważonych zmian w ustawie i rozporządzeniach wykonawczych, aby uzupełnić je o przepisy, których wdrożenia ICAO się domaga, a niejako przy okazji wprowadzić SARPs Załącznika 19 do polskiego systemu prawnego oraz uwzględnić te zmiany naszego prawa, jakie wynikają z rozporządzeń 2018/1139 i 376/2014.

Z kolei na PKBWL i ULC spadnie ogrom pracy związanej z opracowaniem lub uzupełnieniem regulaminów i podręczników proceduralnych usuwających zakwestionowane w tych zaleceniach nieprawidłowości i braki.

Znając politykę i procedury EUASA możemy się teraz spodziewać wizyty standaryzującej w PKBWL, którego wynik może mieć istotne znaczenie dla dalszych losów tej instytucji.

Waldemar Królikowski

Były audytor i koordynator krajowy USOAP.

Źródło: Waldemar Królikowski
comments powered by Disqus