Raport końcowy PKBWL: "Brak korka wlewu zbiornika paliwowego doprowadził do wysysania paliwa..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 228/20 z wypadku samolotu Aero AT-3R100 (znaki rejestracyjne SP-RWC), do którego doszło 21 stycznia 2020 r., w Markach k/Warszawy. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został zniszczony, ale dwie osoby przebywające na jego pokładzie odniosły jedynie lekkie obrażenia.

W raporcie 228/20 czytamy:

W dniu 21 stycznia 2020 r. załoga kobieca w składzie uczeń i instruktor wykonała w godzinach 14:37-15:24 na lotnisku Warszawa-Babice [EPBC] dwa dzienne loty po kręgu w celu odświeżenia nawyków ucznia po ok. 2-miesięcznej przerwie w lotach. Po wykonaniu tych lotów załoga podjęła przygotowania do lotu nocnego, wypełniając dokumentację i sprawdzając prognozę meteorologiczną w siedzibie ośrodka ATO Runway. Po zachodzie słońca i zapadnięciu zmroku załoga rozpoczęła przygotowanie samolotu do lotu nocnego VFR, mającego na celu wykonanie zadania 1/1 – przeprowadzony został przegląd przedlotowy (wspólnie przez instruktora i ucznia), a następnie instruktor podjechała autocysterną do samolotu w celu jego dotankowania.


W trakcie dotankowania instruktor obsługiwała zawory instalacji autocysterny, a uczeń nalewała paliwo z węża do zbiorników w skrzydłach samolotu. W trakcie tych czynności niezbędne były latarki ręczne. Dotankowano 38 l paliwa, uzupełniając jego stan do pełna (100 l). Ok. godz. 17:20 załoga zajęła miejsca w kabinie, uruchomienie silnika nastąpiło o godz. 17:23, próba silnika została wykonana o godz. 17:38, a początek rozbiegu miał miejsce o godz. 17:41. Po starcie i osiągnięciu wysokości 1770 stóp o godz. 17:43 załoga skierowała się do strefy wykonania zadania, wyznaczonej na północ od m. Wyszków, na wysokości 2000-2500 stóp. Po wykonaniu w strefie kilku zakrętów o różnym przechyleniu i zakończeniu zadania, instruktor o godz. 18:12, po 32 minutach lotu stwierdziła nienormalne wskazania paliwomierzy (lewy zbiornik – 22 l, prawy zbiornik – 50 l), pozostałe parametry pracy silnika były w normie. Instruktor podjęła decyzję o powrocie na lotnisko EPBC. Instruktor i uczeń wykonały fotografie tablicy przyrządów.


W tym czasie wystąpił chwilowy spadek ciśnienia paliwa i włączenie ostrzeżenia MASTER WARNING. Na zdjęciach wykonanych w kokpicie o godzinie 18:12 oraz 18:13 zwraca uwagę niski stan paliwa w zbiorniku lewym (rys. 1 i rys.2) jak również świecąca lampka ostrzegawcza CHECK ENGINE. W trakcie lotu pojawiało się też ostrzeżenie o niskim ciśnieniu paliwa. Załoga zwróciła uwagę na nadmierne zużycie paliwa, jednak do chwili wystąpienia krytycznej ilości paliwa w zbiorniku lewym (ostrzeżenie dźwiękowe oraz wizualne LOW FUEL aktywowane przy poziomie paliwa 10 l), tj. aż do 37-ej minuty lotu nie spostrzegła braku korka zamykającego wlew zbiornika paliwa w prawym skrzydle. Wskazania poziomu paliwa w lewym zbiorniku szybko spadały, a w prawym pozostawały bez zmian – tuż po godz. 18:18 w lewym zbiorniku było 10 l (minimum), a w prawym nadal 50 l paliwa, wtedy też instruktor spostrzegła brak korka zbiornika paliwa w prawym skrzydle.


W tym czasie samolot został chwilowo oświetlony wiązką zielonego lasera z ziemi, co dodatkowo rozproszyło załogę. Poziom paliwa w lewym zbiorniku w 9 minut później osiągnął zero, doszło do zakłócenia pracy silnika i jego zatrzymania po 51 minutach lotu przy wysokości lotu 2087 stóp, na trawersie miejscowości Nowy Janków. Powtórzone kilkakrotnie próby jego uruchomienia w locie nie dały rezultatu. Instruktor zgłosiła sytuację do FIS Olsztyn (MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY, RWC, AWARIA SILNIKA), prosząc jednocześnie o pomoc w ustaleniu rodzaju terenu nad którym znajduje się samolot, w sytuacji konieczności przymusowego lądowania. Nie było to możliwe. Od chwili zatrzymania silnika samolot przeleciał około 5 km równolegle do drogi S8 w kierunku Warszawy, z wysokości 1911 stóp (GPS Alt).


Załoga przez chwilę rozważała możliwość lądowania na jezdni drogi krajowej S8, jednak porzuciła ten zamiar ze względu na znaczne natężenie ruchu pojazdów. Na ostatnim odcinku podejścia do lądowania sterująca samolotem instruktor ominęła w niewielkiej odległości (ok. 100 m) od strony zachodniej dobrze oświetlony wysoki maszt radionadajnika (przeszkoda lotnicza 02525/01 wys. 100 m AGL) i wybrała na miejsce awaryjnego lądowania najmniej oświetlony, najciemniejszy fragment terenu widoczny z samolotu. Nisko nad ziemią okazało się, że jest to teren leśny. Widząc wierzchołki drzew instruktor świadomie doprowadziła samolot do przeciągnięcia tuż nad nimi. Około 3 km na zachód od miejscowości Kobyłka samolot zahaczył prawym skrzydłem o wierzchołki drzew a następnie o pień jednego z nich, co doprowadziło do oderwania skrzydła. Sprężyste zderzenie z uginającym się drzewem i niszczenie prawego skrzydła pochłonęło znaczną energię i spowodowało wyhamowanie prędkości samolotu oraz jego obrót w prawo. Następnie samolot zderzył się sprężyście przednią częścią kadłuba z uginającym się pniem drugiego drzewa, po którym osunął się na ziemię i osiadł płasko na własnym podwoziu po 54 minutach lotu. Oba drzewa zachowały się jak elementy sprężyste, amortyzując zderzenie i powracając do swego pierwotnego stanu oraz tracąc tylko nieco gałęzi i kory.


Podczas całego lotu oba zawory instalacji paliwowej były otwarte, a prawy paliwomierz cały czas pokazywał 50 l. Załoga opuściła samolot o własnych siłach i telefonicznie powiadomiła o zdarzeniu służby ratownicze (na nr 112) oraz dyrekcję ATO Runway sp. z o.o. Nie doszło do pożaru pomimo obfitego wycieku paliwa ze zniszczonego zbiornika w prawym skrzydle, w którym w chwili wypadku znajdowało się paliwo. Lewy zawór instalacji paliwowej w kabinie nie dawał się zamknąć po przymusowym lądowaniu. Przebieg lotu z zaznaczeniem jego istotnych etapów zdefiniowanych w tabeli 1 oraz pokazany na rys .5, 6 i 7 został odtworzony na podstawie odczytu danych z kart pamięci urządzeń Garmin G-500 i Garmin MVP-50M oraz relacji załogi. Ponadto odniesiono się do zdjęć z wnętrza kabiny wykonanych przez załogę.

Ustalenia komisji:

1) Samolot był prawidłowo obsługiwany, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.
2) Dokumentacja samolotu była kompletna i prowadzona prawidłowo.
3) Samolot był ubezpieczony (OC, AC, NNW)
4) Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji, transpondera i ELT było ważne do 28.11.2029 r.
5) Samolot od chwili rozpoczęcia jego użytkowania był eksploatowany dość intensywnie (ok. 1470 lotów w łącznym czasie ok. 512 godz., w ciągu ok. 8 miesięcy).
6) Podczas przygotowywania samolotu do lotu zmieniona została kolejność wykonywania czynności przeglądu przedlotowego, podana w Rozdziale 4 pkt 4.4.2 Instrukcji Użytkowania w Locie, ponieważ samolot został dotankowany już po zakończeniu przeglądu przedlotowego.
7) Przygotowanie samolotu do lotu odbywało się w porze nocnej przy słabym oświetleniu.
8) Wlew zbiornika paliwowego w prawym skrzydle został zamknięty nieprawidłowo (jego korek został włożony-wciśnięty w otwór gardzieli wlewu, lecz nie zakręcony) – poza tym nie stwierdzono żadnych innych uchybień w przygotowaniu samolotu do lotu.
9) Korki wlewów skrzydłowych zbiorników paliwa w samolocie AT-3R100 znajdują się w strefie noskowej profilu skrzydeł, gdzie podczas lotu występuje silne podciśnienie wywołane ich opływem aerodynamicznym (w ok. 20% cięciwy płata).
10) Wyssanie i wypadnięcie korka nastąpiło podczas startu lub w początkowej fazie lotu, najprawdopodobniej w ok.240 sekund po starcie.
11) Po starcie oba zawory instalacji paliwowej pozostawały przez cały czas lotu ustawione w położeniu otwartym.
12) Brak korka wlewu zbiornika paliwowego w prawym skrzydle przy jednoczesnym ustawieniu obu zaworów instalacji paliwowej w położeniu otwartym doprowadził
do powstania układu naczyń połączonych obejmującego lewy i prawy zbiornik paliwa, wysysania paliwa z prawego zbiornika przez otwarty wlew do otoczenia oraz przepływania paliwa ze zbiornika lewego do prawego, co obok normalnego jego zużywania przez silnik prowadziło w efekcie do intensywnego opróżniania lewego zbiornika.
13) Po opróżnieniu lewego zbiornika zespół pomp instalacji paliwowej zassał powietrze, co spowodowało zatrzymanie silnika i uniemożliwiło jego ponowny rozruch w locie.
14) Brak korka wlewu zbiornika paliwowego w prawym skrzydle został przez załogę zauważony po 37 minutach lotu.
15) Załoga zaobserwowała szybki spadek wskazań poziomu paliwa w lewym zbiorniku przy jednoczesnym wskazaniu jego stałego poziomu w prawym zbiorniku, zidentyfikowała to jednak tylko jako usterkę układu paliwomierzy.
16) Układ pomiaru ilości paliwa w prawym zbiorniku najprawdopodobniej nie funkcjonował prawidłowo.
17) Z powodu całkowitego zniszczenia prawego zbiornika paliwowego nie podejmowano próby ustalenia przyczyny ewentualnej niesprawności paliwomierza w tym zbiorniku.
18) Załoga nie miała informacji o rzeczywistym stanie paliwa w instalacji paliwowej samolotu.
19) Załoga nie doceniła skutków zaobserwowanego zjawiska szybkiego spadku wskazań poziomu paliwa w lewym zbiorniku.
20) Po 51 minutach lotu doszło do zatrzymania silnika.
21) Próby ponownego uruchomienia silnika nie powiodły się.
22) Po zatrzymaniu silnika samolot przeleciał jeszcze ok. 5 km.
23) Do zderzenia z drzewami i z ziemią doszło po 54 minutach lotu, tj. w ok. 3 minuty po zatrzymaniu się silnika.
24) W filtrze instalacji paliwowej i w obu gaźnikach silnika po wypadku stwierdzono nikłe ślady paliwa.
25) W chwili wypadku prawy zbiornik paliwa był częściowo wypełniony – jego zawartość była stale uzupełniana przez paliwo zasysane z lewego zbiornika i nadmiar paliwa zwracany z silnika (gdy silnik działał).
26) Rozkład ciśnień, jaki powstał w instalacji paliwowej po utracie korka wlewu zbiornika w prawym skrzydle był taki, że uniemożliwiał pobieranie paliwa
z prawego zbiornika przez układ pomp do silnika, co sprawiło iż do zasilania silnika mogło być wykorzystywane tylko paliwo pobierane z lewego zbiornika, przy czym jedynie jego część zostawała zużywana przez silnik, a część była zwracana do prawego zbiornika, skąd ulegała wyssaniu na zewnątrz przez jego otwarty otwór wlewowy.
27) Czynności podjęte przez załogę w zaistniałej sytuacji awaryjnej po przerwaniu pracy przez silnik i wykonanie przymusowego nocnego lądowania w terenie na las należy uznać za prawidłowe i prawidłowo wykonane.
28) Kwalifikacje i przygotowanie załogi były odpowiednie do wykonania zaplanowanego lotu.
29) Załoga nie znajdowała się pod wpływem działania alkoholu.
30) Załoga miała podczas lotu prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.
31) Załoga podczas lotu utrzymywała łączność radiową z FIS Olsztyn.
32) Załoga w wyniku wypadku nie odniosła poważniejszych obrażeń.
33) Warunki meteorologiczne były odpowiednie do wykonania lotu oraz nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
34) Instrukcja Użytkowania w Locie znajdowała się na pokładzie samolotu.
35) Instrukcja Użytkowania w Locie nie zawierała wskazówek ani porad umożliwiających rozwiązanie zaistniałej sytuacji.
36) Instrukcja Użytkowania w Locie ATL3.03 Uzupełnienie Nr 76 z października 2018 r., (którą dysponowała załoga), odnosi się w swym Rozdziale 4 Procedury normalne pkt 4.4.2 do starszego wariantu samolotu ze zbiornikiem paliwa w kadłubie i wymaga aktualizacji.

Przyczyna wypadku

Nieprawidłowe zamknięcie korka wlewu zbiornika paliwowego w prawym skrzydle, prowadzące do jego wypadnięcia, szybkiej utraty paliwa podczas lotu i przerwania pracy silnika bez możliwości jego uruchomienia.

Okoliczności sprzyjające:
• Zmiana w kolejności wykonywania czynności przeglądu przedlotowego, podanej w Rozdziale 4 pkt 4.4.2 Instrukcji Użytkowania w Locie.
• Przygotowywanie samolotu do lotu w porze nocnej przy złym oświetleniu.

Niezgodność opisu czynności przeglądu przedlotowego, podanych w Rozdziale 4 pkt 4.4.2 podpunkty (3)(4) oraz (2) i (7) Instrukcji Użytkowania w Locie ze stanem faktycznym samolotu.
• Prawdopodobna usterka układu paliwomierza prawego zbiornika paliwowego.
• Brak informacji o rzeczywistym stanie paliwa podczas lotu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa (dla wytwórcy samolotu):

1. Dla wariantu samolotu ze zbiornikami paliwa w skrzydłach uaktualnić treść Rozdziału 4, pkt 4.4.2. Instrukcji Użytkowania w Locie ATL3.03 Uzupełnienie nr 76 z października 2018 r., usuwając polecenie Zbiornik paliwa – poziom paliwa i zamknięcie korka wlewu – SPRAWDZIĆ z podpunktu (3)(4) Przednia część kadłuba na str. 4-6 oraz wprowadzić polecenia o identycznej treści w podpunktach (2) Lewe skrzydło na str. 4-6 i (7) Prawe skrzydło na str. 4-7.
2. Rozważyć uzupełnienie Rozdziału 3 Procedury awaryjne ww. Instrukcji Użytkowania w Locie o procedurę postępowania w przypadku utraty korka skrzydłowego zbiornika paliwa podczas lotu.

Pełny Raport Końcowy 228/20 dostępny jest tutaj (LINK), album zdjęć tutaj (LINK)