Raport końcowy PKBWL: "Żaden ze skoczków nie przygotował się do lądowania w wodzie..."

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy ze zdarzenia 2019/3242, do którego doszło 5 sierpnia 2019 r. na lotnisku Bagicz (EPKG) k/Kołobrzegu. Tego dnia na lotnisku Bagicz odbywała się skoki spadochronowe z samolotu Cessna 182P (G-EEZS). Po jednym ze skoków 4 spadochroniarzy lądowało w wodzie w różnych odległościach od brzegu. Dwóch męźczyzn wyszło na plażę o własnych siłach, a dwie kobiety wylądowały w wodzie w dalszej odległosci od brzegu i zostały wyłowione przez WOPR 20 min później. Obie kobiety były nieprzytomne. Na plaży przystąpiono do ich reanimacji. W obu przypadkach nie udało się przywrócić funkcji życiowych.

W raporcie 3243/2019 czytamy:

W dniu 5 sierpnia 2019 roku o godzinie 10:30 na lotnisku Bagicz (EPKG) rozpoczęły się skoki spadochronowe organizowane przez FHU TARM. Na potrzeby zabezpieczenia skoków uaktywniona została strefa TRA 32 w przedziale wysokości GND – FL 125 w godzinach od 10:00 do 20:09 LMT. Pilot, który wyrzucał skoczków do godziny 19:10, wykonał 13 wylotów. W 14 wylocie pilotem samolotu był organizator skoków. Czwórka skoczków miała wykonać skoki na zadanie RW4 z wysokości 3000 m. Skoczkowie samodzielnie przygotowywali się do skoku. Troje z nich posiadało uprawnienia PJ(B) i jeden PJ(C).

Zadanie RW4, polega na oddzieleniu się od samolotu w tym samym czasie wszystkich skoczków (bez wzajemnego trzymania się), a następnie na złapaniu się za ręce i utworzeniu formacji 4-osobowej „gwiazda”. Skoczkowie planowali po utworzeniu formacji rozwiązać ją i ponownie zbudować przed osiągnięciem wysokości rozejścia (1400 m). Otwarcie spadochronów zaplanowano na wysokości około 1000 m, a następnie lądowanie na plaży. Miejsce lądowania na plaży oraz kierunek na jakim miało się odbyć uzgodniono z pilotem/organizatorem (dalej zwanym pilotem). Przed lotem już niczego więcej z nim nie omawiano.

Aby wyrównać prędkości spadania, kobiety, które były lżejsze od mężczyzn, założyły pasy dociążające o masie 7 i 9 kg. Po starcie (o godzinie 19:30) i nabraniu wysokości pilot zdecydował się na zrzut skoczków lecąc w kierunku pełnego morza prostopadle do drogi startowej lotniska i linii brzegowej (z kursem około 340°). Na wysokości 3000 m przed linią brzegową pilot otworzył prawe drzwi samolotu dając tym samym sygnał skoczkom, że mogą wykonać skok. Opuścili oni pokład samolotu nad powierzchnią morza po 28 s od chwili otwarcia drzwi. Po zbudowaniu pierwszej formacji na wysokości około 1900 m puścili swoje ręce i podjęli drugą – nieudaną próbę ponownego zbudowania takiej samej formacji. Skoczkowie wykonali rozejście w czterech rożnych kierunkach, następnie w pełni otworzyli spadochrony (w przedziale wysokości 780 – 560 m) i rozpoczęli szybowanie w kierunku wyznaczonego miejsca lądowania. Wszyscy skoczkowie lądowali w wodzie.

Skoczkowie nr 1 i 2 wodowały w odległości około 200 m od brzegu, nie zdołały dopłynąć do plaży i zostały nieprzytomne wyłowione przez ratowników z wody po około 20 min od chwili wodowania. Pomimo podjętej reanimacji nie odzyskały przytomności i w wyniku zdarzenia poniosły śmierć. Samolot, z którego wykonały skok, krążył nad miejscem ich wodowania podczas akcji poszukiwawczej, aby ułatwić ratownikom ich odnalezienie. Skoczek nr 3 lądował około 3 m, a skoczek nr 4 około 30 m od brzegu. Skoczkowie nr 3 i 4 samodzielnie wydostali się na brzeg.

Ustalenia Komisji:

1) Instrukcja Operacyjna Lotniska Bagicz k/Kołobrzegu – EPKG nie zawierała procedur wykonywania skoków spadochronowych.
2) Plan Działania w Sytuacjach Zagrożenia dla Lotniska Bagicz nie określał sposobów postępowania w przypadku wodowania skoczków.
3) Zarządzający Lotniskiem Bagicz nie prowadził Książki Kierującego Lotami /Skokami.
4) Uwzględniając rodzaj wykonywanych skoków i uprawnienia jakie posiadali skoczkowie z 14-go wylotu, organizator nie wyznaczył kierownika skoków ani wyrzucającego.
5) Zgodnie z przepisami, w przypadku, gdy organizator nie wyznaczył kierownika skoków za decyzję o opuszczeniu statku powietrznego przez skoczków odpowiedzialny jest pilot wywożący skoczków.
6) Właściciel firmy/organizator skoków w dniu zdarzenia pełnił równocześnie funkcję tandem pilota (skoki z pasażerami), wyrzucającego oraz w 14 wylocie pilota wywożącego skoczków.
7) Przed pierwszymi skokami organizowanymi przez firmę FHU TARM, skoczkowie podpisywali Regulamin Uczestnika Skoków.
8) Przed rozpoczęciem skoków organizator nie przeprowadził odprawy (briefingu).
9) Przed każdym wylotem skoczkowie byli informowani o miejscu i kierunku lądowania.
10) Wyznaczone miejsce lądowania znajdowało się na plaży poza lotniskiem. Troje ze skoczków posiadało uprawnienia PJ(B), które nie uprawniają do lądowania w terenie przygodnym.
11) Wszyscy skoczkowie z 14 wylotu brali udział w Konferencji Bezpieczeństwa Skoków zorganizowanej przez organizatora skoków w dniu 16.03.2019 r. i mieli zdaną KWT.
12) Planując miejsce zrzutu pilot nie brał pod uwagę prognozy pogody GAMET, a opierał się na obserwacji kierunku wiatru z poprzednich wylotów.
13) Plan skoku przygotowali skoczkowie, którzy mieli go wykonać.
14) Zrzut skoczków miał miejsce na kierunku zbliżonym do prostopadłego do linii brzegowej w kierunku pełnego morza.
15) Skoczkowie opuścili pokład samolotu na wysokości 3000 m.
16) Skoczkowie zgodnie z planem utworzyli pierwszą formację RW4, a ponowne utworzenie formacji się nie powiodło.
17) Skoczkowie w pełni otworzyli spadochrony w przedziale wysokości 780 m – 560 m.
18) Wszyscy skoczkowie lądowali w wodzie.
19) Żaden ze skoczków nie przygotował się do lądowania w wodzie.
20) Skoczkowie nie posiadali kamizelek ratunkowych.
21) Skoczkowie nr 1 i 2 miały założone pasy dociążające, których nie zdjęły przed wodowaniem.
22) Skoczkowie nr 1 i 2 lądowały na wodę w odległości około 200 m od brzegu.
23) Skoczkowie nr 1 i 2 zostały wyciągnięte z wody przez służby ratownicze po około 20 min od chwili wodowania.
24) Skoczkowie 3 i 4 lądowali na wodzie blisko brzegu i o własnych siłach wyszli na plażę.

Przyczyny wypadku i czynniki sprzyjające:

Komisja nie określiła jednej przyczyny wypadku, jednakże w trakcie badania zidentyfikowała niżej wymienione działania, zaniechania, niedopatrzenia, zdarzenia, warunki i ich wzajemny wpływ, które przyczyniły się do zaistnienia zdarzenia, a także miały wpływ na jego przebieg. Zidentyfikowane przyczyny i czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia wymieniono w kolejności chronologicznej, bez określania ich wagi i wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

1) Planowanie i wykonywanie skoków spadochronowych na lotnisku EPKG pomimo, że Instrukcja Operacyjna tego lotniska nie zawierała procedur wykonywania skoków spadochronowych.
2) Brak procedury postępowania w przypadku lądowania w wodzie skoczków w Planie Działania w Sytuacjach Zagrożenia dla Lotniska Bagicz.
3) Wyznaczenie miejsca lądowania na plaży (w terenie przygodnym), pomimo tego, że troje skoczków nie posiadało do tego uprawnień.
4) Brak kamizelek ratunkowych podczas wykonywania skoków w pobliżu akwenu wodnego.
5) Pełnienie funkcji organizatora skoków, tandem pilota, wyrzucającego oraz pilota wywożącego skoczków przez tę samą osobę.
6) Niewielkie doświadczenie pilota w pilotowaniu samolotu, a szczególnie w wywożeniu skoczków.
7) Brak skutecznego zabezpieczenia ze strony ratowników wodnych, dedykowanego na wypadek konieczności ratowania skoczków spadochronowych.
8) Brak odprawy (briefingu) przed rozpoczęciem skoków, w tym zapoznania z aktualną prognozą pogody, zasadami bezpieczeństwa obowiązującymi na danym lotnisku oraz sposobami postępowania w sytuacjach awaryjnych.
9) Nadmierne zaufanie, jakim skoczkowie obdarzali pilota i jednocześnie ich instruktora.
10) Decyzja pilota o wyrzucie skoczków na kursie prostopadłym do linii brzegowej, w kierunku pełnego morza.
11) Nieuwzględnienie kierunku i prędkości wiatru na wysokości 3000 m podczas planowania miejsca zrzutu skoczków.
12) Opuszczenie samolotu przez skoczków po 28 sekundach zamiast po około 15 sekundach.
13) Skupienie się skoczków na próbach powtórnego zbudowania gwiazdy, co spowodowało zbyt niskie otwarcie spadochronu przez skoczek nr 1.
14) Opadanie skoczków nad wodą, co utrudniało im wzrokową ocenę wysokości.
15) Prawdopodobny wlot skoczków w obszar opadającego powietrza, co spowodowało znaczną utratę wysokości.
16) Próba dolecenia do miejsca na plaży, które wyznaczono jako miejsce lądowania.
17) Niewypięcie pasów dociążających przez skoczków nr 1 i 2 przed lądowaniem na wodzie.
18) Niewykonanie przez skoczków czynności przewidzianych na wypadek lądowania w wodzie.
19) Długi okres użytkowania spadochronów (na których wykonywały skok skoczkowie 1 i 2), których stan techniczny mógł mieć wpływ na zasięg szybowania i czas zanurzania się w wodzie.

Zalecenia dotyczace bezpieczeństwa:

1) Zalecenie dla zarządzającego lotniskiem Bagicz 2019/3243/1:

Na lotnisku Bagicz (EPKG) różne podmioty wykonują skoki spadochronowe. W dniu zdarzenia Instrukcja Operacyjna Lotniska Bagicz k/Kołobrzegu (EPKG) nie zawierała procedur wykonywania skoków spadochronowych

Uzupełnić Instrukcję Operacyjną Lotniska Bagicz (EPKG) o procedury wykonywania skoków spadochronowych.

2) Zalecenie dla Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego 2019/3243/2:

W trakcie badania wypadku lotniczego wydane zostały wstępne zalecenia dla Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego dotyczące przepisów regulujących organizację i wykonywanie skoków spadochronowych. Po analizie wydanych zaleceń Prezes ULC uznał, że istniejące uregulowania prawne są wystarczające dla zapewnienia bezpieczeństwa operacji spadochronowych. Jednocześnie mając na uwadze rozproszenie przepisów i wymagań w różnych aktach normatywnych, Prezes podjął decyzję o opublikowaniu materiału doradczego/wytycznych dotyczących organizacji skoków spadochronowych, które zbiorą w jednym miejscu wszystkie przepisy w ww. zakresie oraz uzupełnią je tam, gdzie zachodzi taka potrzeba. Powyższa publikacja została uwzględniona w Krajowym Planie Bezpieczeństwa (KPB) 2021-2024 z dnia 22 czerwca 2021 r. Zadanie jest w trakcie realizacji.

W związku z powyższym Komisja zaleca:

W ramach przygotowywanych wytycznych dla organizatorów skoków spadochronowych uwzględnić problematykę skoków wykonywanych w pobliżu akwenów wodnych.