Kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 146/21 (I, 24.01.2021 r., Przestrzeń powietrzna Socjalistycznej Republiki Wietnamu, w pobliżu miejscowości Kon Tum). Dotyczy: Rozpoznania przez pilotów, na podstawie wskazań przyrządów, wycieku paliwa z jednego ze zbiorników skrzydłowych samolotu Embraer ERJ195-200. Przyczyną wycieku paliwa była usterka zaworu upustowego w prawym zbiorniku paliwowym (R/H PRESSURE RELIEF VALVE). Uchwała 146/21

• 311/21 (I, 16.02.2021 r., EPBC). Dotyczy: Błędu pilota polegającego na niewłaściwym rozłożeniu uwagi w trakcie uruchomienia silników śmigłowca Eurocopter EC-135 P3. Niedostatecznego nadzoru nad przebiegiem rozruchu silnika nr 2. Nie zastosowania się do zapisów zawartych w FLM EC135P3 dotyczących przerwania rozruchu. Uchwała 311/21

• 388/21 (I, 25.02.2021 r., EPBC). Dotyczy: Odejścia na drugi krąg samolotu Cessna 172. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było niewłaściwe wykonanie wejścia w krąg nadlotniskowy przez załogę samolotu DIAMOND DA20-A1. Raport końcowy 388/21

• 483/21 (I, 10.03.2021 r., EPBC). Dotyczy: Zmniejszenia prędkość lotu i wypuszczenia klap pełnych przez załogę samolotu Tecnam P2008 JC podczas lotu po kręgu w celu uniknięcia zderzenia. Przyczyną zdarzenia było skrócenie drogi w kręgu nadlotniskowym w wyniku ścięcia drugiego i trzeciego zakrętu przez załogę samolotu PS-28 Cruiser, co doprowadziło do utraty bezpiecznej separacji pomiędzy samolotami. Raport końcowy 483/21

• 1072/20 (I, 24.04.2020 r., Lądowisko Chojna). Dotyczy: Zauważenia przez pilota, podczas lotu samolotem M-18B Dromader, wzrostu ciśnienia oleju z 4,5 kg/cm² do niedopuszczalnej wartości 8 kg/cm². Przyczyną zdarzenia była niesprawność dajnika ciśnienia oleju. Uchwała 1072/20

• 1404/21 (W, 04.06.2021 r., EPZP). Dotyczy: Podwinięcia nogi pasażera podczas lądowania ze spadochronem Sigma 370. Przyczyną zdarzenia było zbyt małe uniesienie nóg pasażera podczas lądowania, co spowodowało lądowanie na nogi pasażera i uraz prawej nogi. Uchwała 1404/21

• 1444/20 (I, 17.06.2020 r., Lipki Wielkie). Dotyczy: Zderzenia samolotu M-18B Dromader z ogrodzeniem po przerwaniu startu. Przyczyną zdarzenia nuło niewykonanie procedury zrzutu wody po podjęciu decyzji o przerwaniu startu. Uchwała 1444/20

• 1500/21 (W, 09.06.2021 r., Besiekiery). Dotyczy: Podwinięcia się jednej końcówki skrzydła paralotni na wysokości ok. 20 m. Paralotnia zaczęła opadać i doszło do zderzenia z ziemią. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych postanowiła odstąpić od badania tego zdarzenia, ponieważ statek powietrzny w chwili zdarzenia był używany przez osobę nieuprawnioną. Uchwała 1500/21

• 1538/20 (I, 28.06.2020 r., MCTR EPKS). Dotyczy: Wlotu samolotu Cirrus SR20 w przestrzeń MCTR EPKS, w której znajdował się inny samolot. W czasie lotu bez łączności w MCTR EPKS Cirrus SR20 przeciął podejście do RWY 29. Przyczyną zdarzenia była utrata orientacji geograficznej przez ucznia pilota. Uchwała 1538/20

• 2029/20 (PI, 25.07.2020 r., TRA 45). Dotyczy: Wlotu samolotu Cessna 150G (D-ECNI) do aktywnej strefy TRA 45 bez uzyskania zgody jej użytkownika. Raport końcowy 2029/20

Aktywne strefy na trasie lotu D-ECNI w rejonie lądowiska EPNC (fot. PAŻP, Google Earth)

• 2134/20 (I, 01.08.2020 r., Laskowice). Dotyczy: W momencie przyziemienia doszło do zaczepienia końcówką skrzydła o zboże co spowodowało obrót szybowca SZD-51-1 Junior (tzw. cyrkiel). Pierwotną przyczyną była utrata kontaktu z noszeniami termicznymi w warunkach uniemożliwiających powrót na lotnisko startu. Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było lądowanie szybowca w wysokim zbożu, co spowodowało zaczepienie skrzydłem o uprawę, obrót i uszkodzenie szybowca. Uchwała 2134/20

• 2733/18 (I, 23.08.2018 r., EPLR). Dotyczy: zdarzenia było zmęczeniowe pęknięcie stalowej osi, na której mocowana jest piasta. Uchwała 2733/18

• 3056/21 (W, 19.08.2021 r., EPMO). Dotyczy: Przyziemienia samolotu Diamond DA-42 z dużą prędkością opadania w wyniku czego doszło do poważnych uszkodzeń samolotu. Raport wstępny 3056/21, Raport wstępny 3056/21 EN

Widok ogólny samolotu Diamond DA-42 po zdarzeniu (fot. PKBWL)

• 3452/21 (W, 04.09.2021 r., Międzyrzecze Górne). Dotyczy: Po starcie, w trakcie wykonywania zakrętu paralotnia z napędem spadła na ziemię z wysokości około 20 m. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych postanowiła odstąpić od badania tego zdarzenia, ponieważ statek powietrzny w chwili zdarzenia był używany przez osobę nieuprawnioną. Uchwała 3452/21

• 3542/21 (W, 10.09.2021 r., EPGL). Dotyczy: Skoczek spadochronowy znajdował się na wysokości około 150 m, jego spadochron Sabre 170 rozpoczął łagodny zakręt w prawo z którego przeszedł w stromą spiralę i zderzył się z ziemią. Raport wstępny 3542/21

• 3852/19 (PI, 29.08.2019 r., EPKR). Dotyczy: Podczas wykonywania symulowanej awarii silnika na kręgu nadlotniskowym w Krośnie nastąpiło zahaczenie śmigłem samolotu PA-28RT-201T o nawierzchnię lotniska, czego załoga nie zauważyła, wykonała odejście na drugi krąg i kontynuowała lot do lotniska startu. Przyczyną zdarzenia było niewłaściwe monitorowanie czynności wykonywanych przez egzaminowanego pilota w trakcie symulacji awarii silnika – brak kontroli sygnalizacji wypuszczonego podwozia. Luźny przewód elektryczny, który powodował zwarcie w instalacji zabezpieczenia układu sygnalizacji podwozia – brak sygnalizacji wypuszczonego podwozia. Raport końcowy 3852/19

Widok uszkodzonej łopaty śmigła samolotu PA-28RT-201T (fot. Operator)

• 3930/21 (I, 02.10.2021 r., EPBY). Dotyczy: Po starcie z lotniska w Bydgoszczy, podczas chowania podwozia, pilot samolotu Tecnam P2006T zauważył komunikat "GEAR PUMP ON". Przyczyną zdarzenia była awaria stycznika w obwodzie elektrycznym zasilania pompy hydraulicznej układu chowania podwozia. Uchwała 3930/21

• 4586/19 (I, 06.10.2019 r., TMA LFPG (Rejon kontrolowany lotnisk w Paryżu)). Dotyczy: System ACAS (Airborne Collision Avoidance System) samolotu wygenerował informację „TRAFFIC”, która informuje załogę o potencjalnej możliwości naruszeniu minimów separacji. Przyczyną zdarzenia była zbyt duża prędkość wznoszenia samolotu będącego poniżej samolotu Boeing 737-800. Uchwała 4586/19

• 4758/19 (I, 15.10.2019 r., CTR i TMA Kraków). Dotyczy: Wydania przez krl TWR zezwolenia na start samolotu A319-100 bez zachowania separacji czasowej, przy braku koordynacji z APP EPKK. Uchwała 4758/19

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)