Brak wystarczającej ilości paliwa do wykonania zaplanowanego lotu - uchwała PKBWL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała uchwałę dotyczącą zdarzenia 320/14. W dniu 16 kwietnia 2014 r., podczas posiedzenia Komisja rozpatrywała okoliczności zdarzenia lotniczego samolotu Cessna-152, które wydarzyło się w dniu 21 marca 2014 r., podczas lotu szkolnego po trasie EPLL-EPBC-EPPT-EPLL.

Działając w oparciu o art. 5 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. z 2010 r., Nr 295, poz. 35), Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych uznała informacje zawarte w raporcie o zdarzeniu za wystarczające i podjęła decyzję o zakończeniu badania. 

Przebieg i okoliczności zdarzenia:

Pilot zaplanował lot treningowy po trasie EPLL-EPLLS-LDZ-WAR-EPBC-EPBCZ-EPBCN-EPLLK-Białobrzegi-Opoczno-EPPT-EPLLS-EPLL. Czas lotu oszacował na 2 godziny 00 minut.

Krótko przed godziną 09:00 UTC pilot rozpoczął PDT, w którym wpisano początkową ilość paliwa 96 litrów. Jak okazało się po analizie poprzedniego PDT, była to ilość podana błędnie, gdyż na poprzedniej stronie, w rubryce „do przeniesienia” figurowała wartość 66 litrów. 

Według wyjaśnień pilota wykonał on przegląd przedlotowy zaglądając do zbiornika w którym stwierdził obecność „sporej” ilości paliwa, jednak zaniechał dokonania pomiaru za pomocą miarki znajdującej się na wyposażeniu samolotu, dając wiarę zapisowi w PDT. Po zakończeniu przeglądu pilot poprosił o zgodę na uruchomienie, po trzyminutowym oczekiwaniu na zezwolenie kołowanie do punktu oczekiwania przed pasem 25, tam wykonał próbę silnika i po kolejnych trzech minutach uzyskał zgodę na zajęcie drogi startowej.

Start do lotu nastąpił o godzinie 09:04 UTC. Przelot odbył się po trasie EPLL-EPLLS-EPLLK-WAR następnie pilot dostał polecenie wykonania dolotu do lotniska EPBC z pełnym kręgiem. 

Po niskim przejściu nad pasem 28 wykonał odlot, ponownie z pełnym kręgiem nadlotniskowym, a następnie z godnie ze standardową trasą VFR, przez punkty EPBCZ-EPBC-EPBCK-EPBCG, dalej przez Białobrzegi, Opoczno do EPPT. Po wykonaniu konwojera na lotnisku EPPT pilot skierował samolot do punktu EPLLS z zamiarem lądowania na lotnisku Łódź Lublinek.

O godzinie 11:31UTC, po wykonaniu lotu trwającego 2 godziny i 27 minut, czyli o blisko pół godziny dłużej niż to pierwotnie zaplanowano, pilot zamiast podchodzić do lądowania zgodnie z zaplanowaną trasą VFR poprosił kontrolera o możliwość przelotu przez punkty EPLLS-EPLLN-EPLLA, następnie dolot do pomocy nawigacyjnej VOR/DME "LDZ" i wykonanie treningowego podejścia instrumentalnego wg ILS na pas 25, cały czas wykonując lot według przepisów VFR. Po uzyskaniu zezwolenia pilot przeleciał po zaplanowanej tracie, doleciał do pomocy nawigacyjnej, rozpoczął podejście i zgłosił stabilizację w LOC ILS "LOD". 

Wydłużyło to lot o kolejne 30 minut. W odległości około 3,5 NM od progu pasa silnik samolotu zaczął nieregularnie pracować (krótkotrwałe przerwy w pracy). Pilot zgłosił ten fakt służbie ruchu lotniczego i kontynuował podejście równocześnie rozglądając się za miejscem do wykonania lądowania awaryjnego. W tym samym czasie kontroler na lotnisku ogłosił alarm, mobilizując Lotniskową Straż Pożarną i Dyżurnego Operacyjnego Portu.

Pilotowi udało się dolecieć do lotniska i wylądować na pasie 25R o godzinie 12:01 UTC. Po lądowaniu opuścił pas i zakołował pod stację paliw na pracującym silniku. Do samolotu zatankowano 100 litrów paliwa. Nie stwierdzono żadnych nieszczelności instalacji paliwowej. 

Oficjalna pojemność zbiorników w tym egzemplarzu samolotu to 98 litrów, zaś ilość zużywalna podana w instrukcji to 92 litry. Porównując te wartości można stwierdzić, że w instalacji paliwowej samolotu musiała pozostać minimalna (śladowa) ilość paliwa. 

Badając zdarzenie, Zespół badający zwrócił uwagę na fakt, że pilot w czasie lotu ani razu nie zweryfikował faktycznej ilości paliwa w zbiornikach, ani faktycznego zużycia po trasie. 

W wątpliwość także podano rzetelność i dokładność przeglądu przedlotowego, zwracając uwagę, że pilot wykazywał wcześniej tendencje do wykonywania tego typu przeglądu w sposób powierzchowny. Zapytany o zaniechanie pomiaru ilości paliwa w zbiorniku pilot stwierdził, że w ośrodku w którym się szkolił podstawowo, to mechanik zawsze przygotowywał mu samolot do lotu i samolot zawsze był zatankowany do pełna. 

Przyczyną incydentu lotniczego był: 

Brak wystarczającej ilości paliwa do wykonania zaplanowanego lotu. 

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: 
- błąd przy wypełnianiu PDT przez poprzednią załogę, gdzie w rubryce „pozostały stan paliwa” widniała wartość 66 litrów, zaś na następny PDT, w rubryce „z przeniesienia” wpisano wartość 96 litrów, 
- brak weryfikacji informacji dotyczących poziomu paliwa zawartych w PDT ze stanem faktycznym, 
- niestarannie wykonany przegląd przedlotowy, 
- błąd w planowaniu trasy skutkujący niedoszacowaniem czasu przelotu o około 30 minut, 
- brak monitorowania faktycznego zużycia paliwa po trasie, 
- brak reakcji na wydłużenie planowanego czasu przelotu o około 30 minut, w odniesieniu do ilości paliwa pozostałego w zbiornikach samolotu. 

Działania podjęte przez użytkownika: 

1. Bezpośrednio po zdarzeniu, po zapoznaniu się z dokumentacją z lotu przeprowadzono z pilotami wykonującymi w tym dniu loty spotkanie informacyjno-szkoleniowe na którym zapoznano z zaistniałym zdarzeniem i przeprowadzono dodatkowy instruktaż w zakresie procedur wykonywania przeglądów przedlotowych i osiągów i planowania lotów ze szczególnym uwzględnieniem planowania niezbędnej ilości paliwa do lotu. 

2. Zdarzenie zostało omówione szczegółowo z pozostałym personelem lotniczym na tegorocznej Konferencji Bezpieczeństwa, w dniu 30 marca 2014 roku. Omówiono szczegóły zdarzenia oraz dodatkowo przeprowadzono przypomnienie wiadomości z zakresu: 
- wykonywania przeglądów przedlotowych i wypełniania PDT; 
- zasad planowania lotu nawigacyjnego ze szczególnym uwzględnieniem planowania zużycia paliwa; 
- zasad monitorowania parametrów pracy zespołu napędowego i ilości zużywanego paliwa; 
- zasad postępowania w sytuacjach szczególnych i awaryjnych związanych z małą ilością (brakiem) paliwa

3. Z pilotem biorącym udział w zdarzeniu przed wykonywaniem następnych lotów przeprowadzić dodatkowe szkolenie w zakresie: 
- wykonywania przeglądów przedlotowych i wypełniania PDT; 
- zasad planowania lotu nawigacyjnego ze szczególnym uwzględnieniem prognozowanych warunków meteorologicznych i planowania zużycia paliwa; 
- zasad monitorowania parametrów lotu nawigacyjnego takich jak rzeczywiste czasy odcinkowe i ilości
zużywanego paliwa; 
- zasad postępowania w sytuacjach szczególnych i awaryjnych związanych z małą ilością (brakiem) paliwa. 

4. Zdarzenie zarejestrowano w dokumentacji Zespołu Bezpieczeństwa Aeroklubu Łódzkiego pod numerem 1/2014. 

Propozycje zmian systemowych: 

Wdrożono nową procedurę wypełniania PDT samolotu, uniemożliwiającą lub zmniejszającą do minimum ryzyko wystąpienia pomyłki przy wpisywaniu ilości pozostałego paliwa do nowego egzemplarza PDT. 

Komisja nie formułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.