Na pewno lepiej nie wiedzieć?

Nikt nie przypuszczał, że 20 grudnia 1995 roku okaże się dniem pamiętnym, przede wszystkim dla rodzin 159 (inne źródła mówią o 160) osób, które zginęły między innymi na skutek pośpiechu oraz różnic w zobrazowaniu tych samych informacji na mapie i na wyświetlaczu systemu zarządzania lotem (FMS).

Wypadek ten został niezwykle szczegółowo przeanalizowany i opisany przez Davida A. Simmona, pilota z ponad 45-letnim lotniczym stażem i więcej niż 15000 godzinami nalotu (link). Autor opracowania naliczył 27 błędów popełnionych przez załogę feralnego lotu AA965 z czego 25 poważnych, mających wpływ na wypadek. Na przykład załoga nieświadomie wybrała niewłaściwą radiolatarnię – zamiast na podejściu do lotniska w Cali, wybrano urządzenie o tym samym znaku identyfikacyjnym („R”) i działające na tej samej częstotliwości (276 kHz), ale leżące nie na podejściu, lecz za pasmem górskim. Dwa poważne błędy popełnione tu przez załogę, to nie sprawdzenie współrzędnych tej radiolatarni (błąd nr 11) oraz brak oceny toru lotu, który do niej prowadził (błąd 18).

Dwa pozostałe błędy z cytowanych 27 nie miały większego wpływu na katastrofę, ale pomyłka jest pomyłką. Cała historia jest szeroko omówiona w Internecie i można znaleźć wiele materiałów na jej temat - zainteresowanych odsyłam choćby do Wikipedii (link).

Tragedia ta odbiła się głośnym echem w przemyśle lotniczym, ponieważ stała się katalizatorem znaczących zmian w zarządzaniu informacją lotniczą – ktoś uznał, że śmierć tak wielu osób nie może pójść na marne, że niezbędne są daleko idące zmiany. I rzeczywiście. Komisja badająca wypadek stwierdziła między innymi, że te same elementy zobrazowane na papierowej mapie były przedstawiane w systemie FMS zupełnie innymi symbolami, co więcej niektórych z nich system FMS nie pokazywał. Wyrok, który w tej sprawie zapadł w roku 2000 nakazywał zapłacenie łącznie 40% sumy odszkodowania obu dostawcom informacji / FMS i map oraz 60% - przewoźnikowi.

Zdarzenie to spowodowało również głębokie zmiany w przepisach – jedną z nich było nałożenie na państwa członkowskie ICAO obowiązku wprowadzenia standardów zarządzania jakością (początkowo zgodnie z normą ISO 9001, potem ISO 9001-2000) i uzyskania stosownych certyfikatów jakości między innymi w służbach informacji lotniczej. Uznano bowiem, że błędna informacja jest tak samo (a może nawet bardziej!) śmiertelnie niebezpieczna jak niedbalstwo w kabinie, niestosowanie się do procedur itp. – a może nawet niebezpieczniejsza.


Zdjęcie powyżej przedstawia "dokumentację lotniczą" głównego polskiego lotniska, z jaką przyleciał do Polski pewien obcokrajowiec. Fot. Paweł Kłosiński

Być może ktoś zapyta po co wracać do wypadku sprzed 23 bez mała lat? Powód jest prosty. W stosunku do połowy lat 90. liczba informacji dostarczanych załogom statków powietrznych zdecydowanie się zwiększyła. Mamy niby bardziej niezawodne systemy, systemy zarządzania jakością danych, wiele zabezpieczeń (TCAS), znacząco dokładniejsze systemy nawigacji i specyfikacje nawigacyjne (RNAV, RNP choćby) i tak dalej – ale zdecydowana większość nowinek technicznych dotyczy „dużego” lotnictwa komunikacyjnego.

W polskim „małym” lotnictwie wielu świeżo upieczonych pilotów z licencjami SPL czy PPL z informacją jest na bakier, choć bardziej wysublimowanego sprzętu latającego wyraźnie w Polsce przybywa.

Prawda jest – moim zdaniem – taka, że nie za wszystko można winić samych pilotów; na pewno sporą część winy za ten stan rzeczy można przypisać:

• a) wątpliwej jakości programom szkoleniowym, które w wielu przypadkach zapewne nie obejmują lub ograniczają godziny na tematy o roli informacji lotniczej i sposobach jej przekazywania; w jednym z nich kilkanaście lat temu pomylono nawet służbę informacji lotniczej (AIS) ze służbą informacji powietrznej (FIS)…,
• b) brakom odpowiednio wykwalifikowanej kadry instruktorskiej, choć braki te można byłoby uzupełnić w inny sposób,
• c) skupianiu się głównie na praktyce czyli samym lataniu (a co za tym idzie – skracaniu szkoleń teoretycznych),
• d) coraz większemu chaosowi w przepisach europejskich. Tak, tak, właśnie europejskich.

Obserwacje na tym polu miałem okazję poczynić w ciągu ostatniego roku podczas rozmaitych szkoleń i spotkań:

• 1) Spotkałem na przykład pilota już latającego, który o przepisach europejskich SERA w ogóle albo jeszcze nie słyszał albo nie miał okazji się z nimi zapoznać (a przecież w Polsce przepisy SERA, zawarte w rozporządzeniach WE 923/2012 oraz WE 2016/1185, obowiązują od 2014 roku).
• 2) Podczas rozmowy o planie lotu jeden z lotników skarżył się że wypełnienie wymaga „kupy czasu i jest trudne, a korzyści w zasadzie żadne” (!); dyskusji na temat benefitów płynących z zapewnianej służby alarmowej oraz służby informacji powietrznej już nie chciał podjąć.
• 3) Rozmowa na temat wizyt w Biurach Odpraw Załóg oraz możliwości uzyskania Biuletynu Informacji Przed Lotem (Pre-Flight Information Bulletins) wykazała znacznie więcej wiedzy, jednak i tu spotkałem się z opinią, że NOTAMY dla lotów z widocznością są właściwie zbyteczne, a ponadto „na pewno drogo kosztują”. Już samo to stwierdzenie pozwala mi sądzić, że zapewne akurat ten pilot nigdy z takiego biuletynu nie korzystał oraz że najprawdopodobniej nie wie, iż biuletyny te są po pierwsze ZA DARMO, a po drugie, że można je zamawiać – także ZA DARMO - drogą internetową, na własny adres e-mail (przy PIB w wersji elektronicznej obowiązują pewne ograniczenia w ich stosowaniu do celów operacyjnych).
• 4) W innej z kolei dyskusji narzekano na „brak publikacji o prawdziwie ważnych zmianach w polskiej infrastrukturze lotniczej”; gdy skierowałem rozmowę na cykl AIRAC i Trigger NOTAMy, moi rozmówcy wyraźnie nie wiedzieli o czym mówię. Sytuację zmieniło dopiero przejście na elektroniczne AIP, dostępne notabene – także za darmo - na stronie internetowej PAŻP.
• 5) Miałem także okazję zapoznać się z kilkoma materiałami szkoleniowymi dla studentów, z których dowiedziałem się na przykład pewnych bredni o polskich seriach NOTAM (na przykład, że NOTAM serii „A” to NOTAM „available” czyli „dostępne”). Gdyby autor tego „odkrywczego” (przepraszam za sarkazm) opracowania zajrzał sobie na stronę GEN 3.1 w AIP Polska „tajemnice” wszystkich polskich serii NOTAM stanęłyby dla niego otworem… Ale może się czepiam.
• 6) Inny mój rozmówca przyznał, że na zapoznanie się z zasadami przetwarzania informacji lotniczych, rodzajami publikacji itp. (a więc wszystko co z AIS jest związane) zaplanowano w jego szkole dwie czy trzy godziny lekcyjne (…ale odbyła się tylko jedna lekcja, na której pokazano słuchaczom AIP).

Może zatem warto byłoby rozpocząć jakąś szeroko zakrojoną akcję uświadamiającą wśród naszych polskich Ikarów, by wyjaśnić im, jak to naprawdę jest z tą informacją lotniczą. Zaczynając od podstaw czyli czym się charakteryzuje, skąd ją brać, gdzie jej szukać (a gdzie nie), w jakich publikacjach można trafić na jej źródełka i całe wodospady, jak często są wprowadzane zmiany naprawdę istotne i kiedy – i tak dalej. W przeciwnym wypadku jedynie kwestią czasu będzie wypadek lotniczy, w którym główną rolę odegra delikatnie mówiąc BRAK INFORMA-CJI, a waląc prosto z mostu – BRAKI W WYKSZTAŁCENIU I NIEWIEDZA pilota.

Jeśli chcesz koniecznie zobaczyć prawdziwy przykład braku jednego króciutkiego NOTAM (tu akurat z winy zarządzającego lotniskiem!) i co z tego wynikło dla załogi pewnego wojskowego Herculesa – zajrzyj sobie tutaj (LINK).

Miłych refleksji.
Klaudiusz Dybowski

Czytaj również:
Kto pyta mniej błądzi: Za dużo NOTAM-ów!