Zdarzyło się dzisiaj: "Turecki Boeing wylądował omyłkowo w Krzesinach"

15 lat temu, 16 sierpnia 2006 r., na  Lotnisku Poznań– Krzesiny (EPKS) doszło do poważnego incydentu z udziałem samolotu Boeing 737-400 (znaki rejestracyjne TC-SKG). W wyniku błędnej identyfikacji lotniska samolot wylądował bez zezwolenia właściwych organów służb ruchu lotniczego na lotnisku wojskowym Poznań-Krzesiny (EPKS).

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 245/06 czytamy:

"W dniu 16 sierpnia 2006 roku samolot Boeing 737-400 o znakach rozpoznawczych TC-SKG (lot SHY335) wystartował z lotniska LTAI - Antalya (Turcja) - w celu wykonania lotu czarterowego na lotnisko EPPO Poznań–Ławica (Polska). Lot był wykonywany zgodnie z przepisami wykonywania lotów według wskazań przyrządów (IFR). Załoga SHY335 nawiązała łączność radiową z organem kontroli ruchu lotniczego lotniska Poznań Ławica (TWR EPPO) i otrzymała zezwolenie na wykonanie procedury podejścia do lotniska według IFR - ILS/DME „Y” RWY29. Po wykonaniu dolotu i zgłoszeniu TWR EPPO swojej pozycji „FINAL” otrzymał zezwolenie na lądowanie na RWY29 EPPO.

Po kilku minutach lotu w wyniku błędnej identyfikacji lotniska SHY335 wylądował bez zezwolenia właściwych organów służb ruchu  lotniczego na lotnisku wojskowym Poznań-Krzesiny (EPKS) położonym w odległości 13.8 km (7.4 NM) na południowym-wschodzie od EPPO."

Ustalenia Komisji:
1. Piloci posiadali wymagane kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania czynności lotniczych.
2. Kapitan, według informacji otrzymanych od strony tureckiej, posiadał wymagane kwalifikacje do wykonywania czynności lotniczych. ale, ze względu na wiek (63 lata), zgodnie z standardami, zalecanymi praktykami i procedurami ICAO zawartymi w Załączniku nr 1 „Licencjonowanie personelu”, w wyniku przekroczenie wieku 60 lat, nie powinien wykonywać czynności pilota dowódcy statku powietrznego zaangażowanego w międzynarodowych, rozkładowych usługach lub międzynarodowych, nierozkładowych operacjach transportu lotniczego, za wynagrodzeniem lub na zasadach najmu.
(W Zbiorze Informacji Lotniczych AIP - Turcja w rozdziale GEN.1.7. ”Różnice między przepisami krajowymi a standardami, zalecanymi praktykami ICAO” na stronie GEN.1.7.1-1 nie są opublikowane żadne różnice przepisów tureckich w stosunku do Załącznika nr 1 ICAO oraz PKBWL pomimo prośby o pisemne potwierdzenie ewentualnego odstępstwa od Aneksu 1 ICAO, nie otrzymała od strony tureckiej żadnych informacji.)
3. Zdaniem Komisji załoga SHY335 nie była starannie przygotowana do wykonania procedury podejścia i lądowania na lotnisku EPPO.
4. Załoga SHY335 wykonała podejście do lądownia niezgodnie z obowiązującą i nakazaną procedurą.
5. Załoga SHY335 stosowała w czasie procedury podejścia do lądowania wg ILS/DME „Y” RWY 29 niewłaściwą radiotelefoniczną frazeologię lotniczą.
6. Kontroler ruchu lotniczego TWR EPPO posiadał wymagane kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania czynności lotniczych.
7. Kontroler TWR EPPO stosował w czasie procedury podejścia do lądowania SHY335 niewłaściwą radiotelefoniczną frazeologię lotniczą oraz nie reagował na niewłaściwą radiotelefoniczną frazeologię lotniczą stosowaną przez załogę w tym czasie.
8. Dwukierunkowa łączność radiowa była utrzymywana pomiędzy załogą SHY335, a organami SRL przez cały czas lotu bez żadnych zastrzeżeń.
9. Samolot posiadał ważne świadectwo zdatności do lotu.
10. Wyposażenie nawigacyjne samolotu było właściwe i sprawne.
11. Urządzenia wykorzystywane w celu zabezpieczenia przepływu ruchu lotniczego w czasie zdarzenia były włączone i sprawne.
12. W rejonie kontrolowanym lotniska EPPO nie jest zapewniana radarowa służba kontroli ruchu lotniczego.
13. Lotnisko EPKS w czasie zdarzenia było nieczynne i oświetlenie drogi startowej było wyłączone.

Przyczyny poważnego incydentu:
1. Nieprawidłowe wykonanie procedury podejścia do lądowania na lotnisko EPPO przez załogę samolotu Boeing 737 i wlot samolotu w przestrzeń powietrzną strefy ruchu lotniskowego lotniska wojskowego (MATZ) EPKS.
2. Zmiana przez załogę samolotu Boeing 737 rodzaju podejścia z instrumentalnego wykonywanego według wskazań przyrządów (IFR) ILS DME „Y” RWY 29, na podejście według przepisów z widocznością (VFR) nie informując o tym organu kontroli ruchu lotniczego.
3. Błędna identyfikacja lotniska EPKS jako EPPO, co spowodowało lądowanie na nieczynnym lotnisku wojskowym EPKS.

Zalecenia profilaktyczne:
1. Ze względu na powtarzające się przypadki pomyłkowego identyfikowania lotniska EPKS jako EPPO, zintensyfikować prace wdrożeniowe przy uruchamianiu nowego sytemu radarowego, które powinny doprowadzić do jak najszybszego uruchomienia radarowej służby organu kontroli zbliżania w rejonie kontrolowanym lotniska Poznań– Ławica (EPPO).
2. Zapoznać personel organu kontroli ruchu lotniczego TWR EPPO ze zdarzeniem ze szczególnym zwróceniem uwagi na konieczność stosowania właściwej do sytuacji radiotelefonicznej frazeologii lotniczej.
3. W stosunku do załogi samolotu Boeing 737 - zalecenia według decyzji Władz Lotniczych Turcji.

Pełny raport końcowy nr 245/06 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.