Zdarzyło się dzisiaj: "Uniknięcie zderzenia było niemożliwe..."

9 lat temu, 1 września 2007 r., podczas pokazów Air Show, które odbywały się na lotnisku Radom Sadków, doszło do zderzenia samolotów Zlin-526 F (znaki rejestracyjne SP-CDF) oraz Zlin-526 AFS (SP-ELE), należących do Zespołu Akrobacyjnego Żelazny. W wyniku tego zdarzenia obaj piloci ponieśli śmierć na miejscu.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 383/07 czytamy:

"W dniach 1-2 września 2007 r. na lotnisku wojskowym Sadków w Radomiu, Dowództwo Sił Powietrznych organizowało Międzynarodowe Pokazy Lotnicze „Air Show 2007”. W ramach imprezy według oddzielnego planu i w wydzielonym czasie udział brało lotnictwo cywilne. W tej części lot pokazowy wykonywał zespół akrobacyjny „ŻELAZNY” w składzie 6 samolotów typu Zlin.

W ogólnym planie zespół miał zaplanowane dwa pokazy: pierwszy planowano wykonać w sobotę dnia 1 września, drugi w niedzielę dnia 2 września. Dnia 31 sierpnia przeprowadzono trening wszystkich zespołów biorących udział w pokazach. Lot wykonał również zespół „ŻELAZNY”. W czasie tego treningu wykonano również figurę pilotażu nazywaną „różyczka”. Pokaz zespołu „Żelazny” wykonywany był w składzie sześciu samolotów podzielonych na dwie podstawowe „trójki”.

Pierwszą „trójkę” tworzyli: Jedynka (1) prowadzący całość ugrupowania i prowadzący pierwszą trójkę, lecący na czele ugrupowania na samolocie Zlin-526F o znakach rozpoznawczych SP-CDF. Dwójka (2) – lewoskrzydłowy lecący na samolocie Zlin-526AFS o znakach rozpoznawczych SP-ELE, w czasie wykonywania figury „różyczka” lecący jako tzw. „baza”. Do tego samolotu powinni dostosować się pozostali dwaj piloci wykonujący manewr mijania w tej figurze. Trójka (3) – prawoskrzydłowy lecący na samolocie Zlin-526AFS o znakach rozpoznawczych SP-CSU. Drugą „trójkę” tworzyli Szóstka (6) - prowadzący drugiej trójki lecący na samolocie Zlin-50LS o znakach rozpoznawczych SP-AUC. Czwórka (4) - prowadzony w drugiej trójce lecący na samolocie Zlin-50LA o znakach  rozpoznawczych SP-AUB. Piątka (5) - prowadzony w drugiej trójce lecący na samolocie Zlin-50LA o znakach rozpoznawczych SP-AUA.

Wypadek zdarzył się 1 września w pierwszym dniu pokazów. Brała w nim udział pierwsza „trójka” samolotów Zlin-526 oznaczonych umownymi numerami od 1 do 3. Przebieg krytycznego etapu lotu był następujący:

Pokaz wykonywano w składzie 6 samolotów Zlin. Zgodnie z planem pokazów uruchomienie silników nastąpiło o godzinie 15.20. Start do lotu wykonano o godz. 15.30 w dwóch grupach po 3 samoloty w każdej grupie w odległości około 150m. W pierwszej grupie startowały samoloty Zlin-526 oznaczone w ugrupowaniu numerami od 1÷3, zaś w drugiej grupie samoloty Zlin-50 oznakowane numerami od 4÷6. Po nabraniu wysokości do około 150m, w locie po prostej, nastąpiła zbiórka obydwu grup i nabór wysokości w ugrupowaniu „diament”. W strefie wyczekiwania całe ugrupowanie wykonywało wiraże.

Cały czas lot wykonywano przy utrzymaniu szyku podstawowego tj. odstęp 2-3m (odległość od krawędzi spływu do krawędzi natarcia 3-5m). Pokaz rozpoczął się o godz. 15.43 od wykonania kolejno dwóch pętli w ugrupowaniu 6 samolotów. Po wykonaniu drugiej pętli nastąpiło rozejście ugrupowania. Od tego momentu pokaz był wykonywany przez wzajemnie się wymieniające „trójki” samolotów Zlin 50 i Zlin 526. Do wykonania pokazu jako pierwsza przystąpiła „trójka” samolotów Zlin-50 wykonując kolejno: niskie pętle, przewrót, zwrot bojowy, rozejście i mijanki. W drugiej kolejności do pokazu przystąpiła grupa samolotów Zlin 526 wykonując w szyku „romb” przewrót, 2 pętle i półprzewrót. Po wykonaniu tych figur samolot nr 4 odszedł od pierwszej trójki i wykonał mijankę z samolotem nr 5.

Następnie piloci na samolotach nr 4, 5 wykonali „lustrzankę”, a pilot samolotu nr 6 wykonał przewrót na odwrotnym kursie. Po tej figurze do pokazu przystąpiła ponownie trójka samolotów Zlin 526 w celu wykonania „różyczki”. Piloci samolotów Zlin-526 w ugrupowaniu klina trzech samolotów w szyku podstawowym tj. w odstępie 2-3m i odległości 3-5m, zgodnie z założeniami wykonali lot z prędkością160-180 km/godz. Na wysokości H=500m, w czasie lotu w kierunku „punktu centralnego”, pilot prowadzący (samolot nr 1) wprowadził samolot w nurkowanie w celu rozpędzenia do prędkości 300 km/godz. Na wysokości około 200m po dolocie nad punkt centralny o godz. 15.50’40” podał komendę: „UWAGA I CIĄGNIEMY I RAZ”.

Po niej samoloty w ugrupowaniu klin, jednocześnie rozpoczęły wykonywanie pierwszej ćwiartki „różyczki” (faktycznie pierwszą ćiartkę pętli). Na komendę prowadzącego: „OBRÓT” - skrzydłowi wykonali po ¼ beczki (obrót o 90º) na zewnątrz ugrupowania. Lider (1) wykonywał w dalszym ciągu pętlę. Po obrocie piloci skrzydłowi wykonali równocześnie pozostałą ¼ pęli do lotu odwróconego. W locie odwróconym pilot samolotu nr 2 podał komendę „HORYZONT”, a lider chwilę później komendę „CIĄGNIEMY”. Piloci samolotów nr 2 i 3 lecieli około 3s w locie poziomym w pozycji odwróconej. Lider (1) nie utrzymał 3s lotu w poziomie w położeniu plecowym. Samoloty wykonały pętlę do położenia pionowego nurkowania.

W tym etapie lotu piloci samolotów nr 2 i 3 podali kolejno komendy „WIDZĘ” i „TAK” co oznaczało, że obydwaj piloci zauważyli się wzajemnie i obserwowali. Cała trójka wykonała ostatni etap pętli. Piloci samolotów nr 2 i 3 wyprowadzili do lotu poziomego na zbliżonej wysokości, natomiast samolot lidera po wykonaniu pętli znalazł się niżej niż samoloty prowadzone i w celu precyzyjnego wykonania manewru „mijanka” rozpoczął wznoszenie. Na około 1 s przed zderzeniem pilot samolotu nr 2 krzyknął przez radio „JEZU”.

Świadczyło to o tym, że zdawał sobie sprawę z groźby sytuacji, jednak nie wykonał żadnego manewru. Lider (1) na ułamek sekundy przed zderzeniem wykonał próbę obniżenia lotu samolotu i przelecenia pod samolotem nr 2 (bazą). Jednak, ze względu na bardzo małą odległość od samolotu nr 2, uniknięcie zderzenia było niemożliwe. Śmigło samolotu lidera zniszczyło skrzydło i kadłub samolotu nr 2 (bazy). Nastąpiło całkowite zniszczenie obydwu samolotów w powietrzu. Samolot nr 3 w czasie zderzenia znajdował się około 15m powyżej i 50m z prawej strony samolotu bazy.

Zderzenie nastąpiło o godz. 15.51 czasu lokalnego. W wyniku zderzenia piloci samolotów 1 i 2 ponieśli śmierć na miejscu. Pilot samolotu nr 3 i pozostali piloci ugrupowania przerwali wykonywanie zadania i wylądowali na lotnisku startu. Zaraz po zdarzeniu przerwano pokazy i powiadomiono Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych (PKBWL)".u

Ustalenia komisji

Na podstawie zebranego materiału PKBWL ustaliła co następuje:

1.Zalecane minimalne odległości separacji widzów zawarte w wytycznych Prezesa ULC, nie zapewniają bezpieczeństwa publiczności w czasie wykonywania figur typu „różyczka” z mijanką w dolnym położeniu.
2. Po trzymiesięcznej przerwie w treningach do lotów pokazowych metodyka wznowienia nawyków lotniczych zespołu była prawidłowa.
3. Brak etatowej osoby kierującej lotami zespołu z ziemi nie pozwolił na pełną ocenę poziomu wykonania lotów i nie pozwalał precyzyjnie wprowadzać działań korygujących.
4.Niewłaściwie dokonano weryfikacji uczestników biorących udział w pokazach lotniczych „Air Show 2007”, czego wynikiem było dopuszczenie pilota zespołu „Żelazny” lecącego na samolocie nr 2 (bazy) do wykonywania lotów bez upoważnienia do wykonywania pokazów lotniczych – zgodnie z Wytycznymi Prezesa ULC.
5.Piloci zespołu pod względem pilotażowym byli właściwie przygotowani do pokazu. Wszyscy piloci zespołu „Żelazny”, oprócz pilota wykonującego lot w ugrupowaniu w charakterze tzw. „bazy” na pozycji lewoskrzydłowego, mieli „Upoważnienia Pokazu” i mogli wykonywać pokaz w planowanym zakresie.
6. Według oceny Komisji pilot wykonujący lot w charakterze tzw. „bazy”, pomimo pewnych uchybień formalnych, był przygotowany dobrze do wykonywanych zadań i braki te nie miały wpływu na zaistnienie wypadku. Szczególnie ze względu na fakt, że w ostatniej fazie figury, w której nastąpiło zderzenie pilot wykonywał lot poziomy i nie odpowiadał za utrzymanie separacji między samolotami.
7.Trudności w wykonaniu figury „różyczka”, wynikają ze względu na:
− brak możliwości ciągłej wzajemnej obserwacji samolotów od rozejścia sięw pionie;
− dużą rozpiętość kątową obserwacji samolotów nr 2 i nr 3 przez lidera (około 90°) i wynikający z tego brak możliwości jednoczesnego obserwowania przez tego pilota jednocześnie dwóch samolotów lecących z przeciwnych kierunków;
− dużą prędkość czołowego zbliżania samolotów nr 2 i nr 3 przed „MIJANKĄ”;
− bardzo krótki czas na korektę separacji wysokości lotu przez pilotów w końcowej fazie dolotu do strefy mijania;
− utrudnioną możliwość oceny i przekazania pilotom korekty toru lotu z ziemi;
− wykonywanie figury ze zmiennym przeciążeniem.

8.Duża prędkość czołowego zbliżania samolotu nr 2 i nr 3 w końcowej fazie figury – przed i w czasie „mijanki’ (około 600 km/godz.=300+300) i duża prędkość kątowa  samolotów nr 2 i nr 3 wobec samolotu nr 1 w dolnym położeniu, powodowało, że czas obserwacji samolotów nr 1 i nr 2 był stosunkowo krótki.
9.Niemożliwość jednoczesnego obserwowania, przez pilota samolotu nr 1, dwóch samolotów w ostatniej fazie „mijanki” wynikająca z ograniczeń ludzkiego oka polegających na tym,
że człowiek, nie widzi z jednakową ostrością w całym polu widzenia.
10. Bardzo krótki czas na korektę separacji wysokości podczas „mijanki”, bez opracowania bezpiecznego sposobu mijania się samolotów, zapewniającego utrzymanie absolutnej separacji, już w założeniu programowym, stwarzał realne zagrożenie powstania losowej kolizji.
11.Pilot samolotu nr 1 nie zachował kolejności dolotu do „mijanki”. Zgodnie z zapisem „Programu...” pilot samolotu nr 1 miał przelecieć obszar mijanki w trzeciej kolejności. Według zeznań pilota samolotu nr 3 pilot samolotu nr 1 przeleciał nieco z przodu i niżej pod jego samolotem.
12.Czynnikiem ograniczającym możliwości pełnej obserwacji samolotów nr 2 i nr 3 było ograniczenie VDL – obowiązek wykonywania lotów w okularach.
13.Pilot samolotu nr 3 wykonał minięcie się z samolotem nr 2 z przewyższeniem, co w „Programie...” było zastrzeżone dla sytuacji wyjątkowych.
14.W „Programie...” nie określono sytuacji wyjątkowych oraz nie ustalono obligatoryjnych obowiązków załóg w tych sytuacjach.
15.Podczas treningów ustalono dla pilota samolotu nr 3 minięcie samolotu nr 2 prawą burtą na wysokości zerowej lub z przewyższeniem, czego nie wpisano do „Programu...”.
16.Pilot samolotu nr 1 nie wykonał trzysekundowego lotu plecowego.
17.Lider zespołu nie obserwował samolotu nr 2 „bazy” i nie zachował nakazanej w programie separacji 20-30m od najniższego samolotu.
18.Lider zespołu zbyt szybko przeszedł na wznoszenie po minięciu dolnego punktu „różyczki”.
19.Według oceny Komisji, wpływ na zakłócenia w obserwacji samolotów nr 2 i 3 przez lidera mogła mieć jego obniżona odporność na przeciążenia spowodowana między innymi nadciśnieniem, przyjmowaniem leków, przebytymi chorobami serca, wiekiem i otyłością.

Przyczyna wypadku:

Wykonanie przez lidera ugrupowania manewru nie zapewniającego odpowiedniej separacji pionowej i poziomej w stosunku do samolotu bazy.

Wpływ na zaistnienie wypadku miały:

1.Nieprecyzyjne opracowanie założeń teoretycznych manewru „różyczka” polegające na:
− dopuszczeniu wariantowości w sposobach mijania samolotów 2 i 3, bez określenia zasad postępowania w przypadku mijania innego niż określone w sposobie zasadniczym;
− nierealnym założeniu możliwości jednoczesnego prowadzenia obserwacji przez lidera dwóch samolotów lecących do niego pod kątem około 90°.
2. Stan zdrowia lidera, oraz przyjmowanie przez niego leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi, co mogło mieć wpływ w danym dniu na samopoczucie pilota, obniżenie sprawności psychofizycznej, zmianę reakcji organizmu na towarzyszące manewrowi przeciążenia, oraz na precyzję pilotowania i prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej.

Zalecenia profilaktyczne:
 
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych:

1.Przeanalizować Wytyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z lutego 2005r., w zakresie zalecanych odległości separacji widzów, w celu zapewnienia pełnego ich bezpieczeństwa w czasie wykonywania figur polegających na mijaniu się samolotów.
2.W stosunku do pilotów akrobacyjnych, wykonujących loty na akrobację wyższą, wprowadzić obowiązek przeprowadzenia co najmniej jednorazowych badań w celu określenia odporności na przeciążenia.

Pełny raport końcowy nr 383/07 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.