Zdarzyło się dziś: „Przy próbie zwiększenia obrotów silnik zaczął się krztusić …”

3 października br., mija trzynaście lat od wypadku samolotu Maule MX-7-180 (znaki rejestracyjne SP-KPD), do którego doszło w Bielsku Białej. W wyniku zdarzenia 2 osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego odniosły poważne obrażenia, a dwie lekkie. Sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 181/03 czytamy:

"W dniu 3 października 2003 r. pilot samolotowy zawodowy z uprawnieniami instruktora samolotowego, mężczyzna lat 60, wystartował o godz.15:32 (LMT) z lotniska Bielsko-Aleksandrowice samolotem Maule MX-7-180 zn.rozp. SP-KPD w celu wykonania lotu widokowego (wykazanego w liście wzlotów jako treningowy) w okolicy Bielska-Białej, mając na pokładzie 3 pasażerów – członków klubu seniorów lotnictwa przy Aeroklubie w Bielsku-Białej. Lot planowany był na 50-60 minut po trasie Aleksandrowice – Cieszyn – Szczyrk – Straconka – Aleksandrowice na wysokości 4000 ft według ciśnienia QNH (~1260 m, poziom lotniska około 1200 ft). Po około 40 minutach lotu pilot skierował samolot w stronę lotniska Bielsko-Aleksandrowice, rozpoczynając równocześnie zniżanie.


W trakcie dolotu do lotniska, znajdując się na wysokości 2500 ft (~760 m QNH i 400 m nad terenem) pilot zauważył wahnięcie obrotów silnika, a przy próbie zwiększenia obrotów silnik zaczął się krztusić i nie dawał pełnej mocy. Po wielokrotnych czynnościach mających na celu przywrócenie silnika do normalnej pracy pilot postanowił lądować na jedynej dostępnej do tego celu łące o długości ok. 400 m, znajdującej się ok. 500 m od południowo-wschodniego krańca lotniska Bielsko-Aleksandrowice i w związku z tym zdecydował się na lot szybowy z klapami schowanymi w jej kierunku. Po przejściu nad linią wysokiego napięcia, znajdując się na kursie ok. 255o (zapewniającym optymalne wykorzystanie długości łąki wybranej jako miejsce lądowania) samolot przeleciał tuż nad dachem piętrowego domu stojącego między ulicami Altanową i Rajską po czym ściął wierzchołek drzewa, rosnącego w północno-wschodnim narożniku działki budowlanej znajdującej się na końcu ul.Rajskiej w Bielsku-Białej.

Następnie prawym skrzydłem (odłamując je przy kadłubie) uderzył w dach nieukończonego małego budynku mieszkalnego, a w chwilę później lewym skrzydłem uderzył w niewielką szklarnię stojącą obok tego budynku i zderzył się z ziemią, niszcząc podwozie. Kadłub samolotu przeszedł między nieukończonym budynkiem mieszkalnym a szklarnią. Samolot, ślizgając się kadłubem po ziemi i obracając wokół osi pionowej, zatrzymał się w odległości ok. 22 m od ogrodzenia działki, za którym znajdował się teren łąki, wybranej przez pilota do awaryjnego lądowania. Pilot i pasażerowie, pomimo odniesionych poważnych obrażeń, opuścili samolot o własnych siłach. Natychmiast po zdarzeniu pilot drogą radiową powiadomił o nim Aeroklub w Bielsku-Białej, skąd wezwano pomoc pogotowia ratunkowego oraz powiadomiono policję i straż pożarną.  Wypadek nastąpił o godz. 16:00 (LMT)".

Ustalenia komisji:

1)    dowódca statku powietrznego-pilot posiadał uprawnienia do wykonywania zaplanowanych lotów na samolocie, który uległ wypadkowi,
2)    ani pilot, ani pasażerowie nie byli pod wpływem alkoholu ani innych środków odurzających,
3)    pogoda była właściwa do wykonania zaplanowanego lotu,
4) samolot był sprawny technicznie i zdatny do lotu,
5) wszystkie wykonywane prace obsługowe i przeglądy na płatowcu i silniku były prawidłowo zapisane w dokumentacji samolotu,
6) w dokumentacji silnika nie odnotowano wykonania Biuletynów Serwisowych Obowiązkowych wydanych przez producenta silnika (MSB 301B, MSB 388B i MSB 480D) oraz biuletynu wydanego przez GILC (Biuletyn IKCSP Nr 01/2002) co nie miało wpływu n zaistnienie wypadku,
7) ilość paliwa była wystarczają ca do przeprowadzenia planowanego lotu,
8) samolot nie był wyposażony w termometr temperatury powietrza zewnętrznego,
9) masa startowa samolotu oraz położenie środka ciężkości znajdowały się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie,
10) samolot był ubezpieczony, a jego pozwolenie na pokładową stację radiową – ważne,
11) samolot miał ważne poświadczenie obsługi,
12) objawy utraty mocy przez silnik pojawiły się podczas zniżania na wysokości ok.400 m,
13) czynności podjęte przez pilota w celu przywrócenia normalnej pracy silnika (przełączanie zbiorników, włączenie pomocniczej pompy podającej) nie dały pozytywnego wyniku,


14) podgrzew gaźnika podczas lotu ani w jego ostatniej fazie nie był włączony,
15) procedura awaryjna na wypadek spadku mocy silnika, przewidziana w IUwL samolotu, nie została prawidłowo przeprowadzona,
16) silnik pracował na małych obrotach aż do zderzenia z ziemią,
17) podczas oględzin rozbitego samolotu stwierdzono wyciek paliwa spod zabezpieczonego miękkim lutem złącza końcówki rurki wskaźnika ciśnienia, co zdaniem Komisji nie miało wpływu na zaistnienie wypadku
18) zespół badawczy PKBWL nie jest w stanie stwierdzić z całą pewnością, czy obluzowanie złącza końcówki rurki wskaźnika ciśnienia wystąpiło podczas wcześniejszej eksploatacji, lotu zakończonego wypadkiem, czy też w wyniku wstrząsu spowodowanego zderzeniem z ziemią w chwili wypadku,
19) po lądowaniu pilot wyłączył zapłon przed opuszczeniem samolotu,
20) główny zawór paliwowy został zamknięty przez przybyłego na miejsce wypadku pilota Aeroklubu w Bielsku-Białej, który również rozłączył złącze akumulatora,
21) procedura przewidziana w IUwL samolotu na wypadek awaryjnego lądowania w terenie nie została w pełni wykonana,
22) w wyniku przeprowadzonych badań nie stwierdzono, aby jakość paliwa miała wpływ na zaistnienie i przebieg wypadku,
23) w wyniku przeprowadzonego demontażu i oględzin żadnych usterek mechanicznych silnika i jego agregatów nie stwierdzono (stan świec zapłonowych, filtra paliwa w gaźniku oraz działanie pompy paliwowej i iskrowników nie budziły zastrzeżeń).

Przyczynami wypadku lotniczego były:

1)    oblodzenie gaźnika podczas zniżania przy nie włączonym przez pilota podgrzewie gaźnika,
2)    nie zastosowanie przez pilota procedury awaryjnej zalecanej podczas stopniowej utraty mocy przez silnik w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Maule MX-7-180.

Zalecenia profilaktyczne:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych proponuje zastosowanie następującego zalecenia profilaktycznego:
- rozważyć wydanie Biuletynu Eksploatacyjnego dla samolotów wyposażonych w
silniki rodziny Lycoming i Continental zawierającego zalecenie każdorazowego używania podgrzewu gaźnika podczas zniżania.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 181/03 wraz z zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.