Raport końcowy PKBWL: "Szybkość przebiegu całego zdarzenia utrudniała podjęcie jakichkolwiek działań..."

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z poważnego incydentu szybowca SZD-51-1 Junior (znaki rejestracyjne SP-3303), do którego doszło 17 czerwca 2019 r. na lotnisku Babice w Warszawie. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został uszkodzony, ale jego pilot nie odniósł obrażeń.

W raporcie 2303/19 czytamy:

Uczeń-pilot przybył na lotnisko Warszawa Babice (EPBC) w dniu 17 czerwca 2019 r. około godziny 15:45 z zamiarem wykonania lotów szkolnych na zadanie VI/1 (samodzielne loty termiczne). Wraz z instruktorem wykonał przegląd szybowca SZD-51-1 Junior i omówił zadanie. W trakcie odprawy instruktor zwrócił uwagę na intensywne zjawiska termiczne oraz boczną składową wiatru do startu.

W dniu zdarzenia wskazania rękawa wiatrowego znajdującego się na starcie szybowcowym zmieniały się w dużym zakresie –wiatr zmienny z kierunku zbliżonego do 45° względem osi pasa startowego. Uczeń-pilot zajął miejsce w kabinie i o godzinie 16:20, po sprawdzeniu łączności radiowej, wystartował za wyciągarką szybowcową (rys. 1). Początkowe fazy startu przebiegały prawidłowo.

Szybowiec wznosił się pod kątem około 45° względem ziemi, wskazanie prędkościomierza w kabinie wynosiło około 120 km/h. W trakcie stromego wznoszenia instruktor zauważył znoszenie szybowca z wiatrem. Polecił uczniowi-pilotowi zastosować poprawkę na boczny wiatr, nadając drogą radiową: „Junior, prawa lotka”, na co uczeń-pilot nie zareagował.

W odstępie kilku sekund, w chwili gdy szybowiec znajdował się na wysokości około 150 m, instruktor zaobserwował gwałtowną zmianę toru lotu szybowca. Uczeń-pilot przeszedł ze wznoszenia do lotu poziomego, wychylając drążek sterowy „od siebie”. W tym czasie trwał ciąg. Operator wyciągarki zaobserwował, że tor lotu szybowca jest wypłaszczony i zdjął obroty bębna, jak do wyczepienia.

Nastąpiło wypełnienie się spadochroniku liny wyciągarkowej, który otworzył się z prawej strony szybowca w niewielkiej odległości od kabiny. Szybowiec wyprzedził spadochronik i zahaczył prawym skrzydłem o linę wyciągarkową. Jednocześnie uczeń-pilot zaobserwował malejącą prędkość szybowca i tendencję do zakręcania w prawo. Po wykonaniu obrotu o około 160° wokół osi pionowej szybowiec wytracił prędkość, co z ziemi zaobserwowane było jako „zawiśnięcie” szybowca.

Uczeń-pilot próbował wyczepić linę,co również zostało przekazane przez instruktora drogą radiową wraz z poleceniem: „oddaj drążek!”(rys. 2).Po chwili wyczepiona lina oddzieliła się od szybowca. Szybowiec nie zmieniając kierunku zaczął nabierać prędkości w locie z dużym kątem pochylenia. Na wysokości około 30 m uczeń-pilot wyrównał lot. Następnie otworzył hamulce aerodynamiczne i wylądował na wprost z lekką odchyłką w kierunku pasa betonowego.

Lądowanie przebiegło prawidłowo, a szybowiec zatrzymał się w granicach lotniska. W trakcie zdarzenia uczeń-pilot nie odniósł obrażeń ciała i opuścił szybowiec o własnych siłach. Uszkodzeniu uległo prawe skrzydło szybowca.

Przebieg lotu:

Szybowiec znajdował się w fazie stromego wznoszenia, z którego uczeń-pilot przeszedł do lotu poziomego jeszcze w trakcie trwania ciągu. W ocenie ucznia-pilota jego reakcja spowodowana była nagłym zmniejszeniem prędkości ciągu, co błędnie odczytał jako przerwanie ciągu lub zerwanie liny wyciągarkowej. Instruktor nadzorujący i operator wyciągarki nie zauważyli oznak mogących świadczyć o nieprawidłowych parametrach ciągu.

Chwilowa zmiana prędkości ciągu mogła być spowodowana wejściem szybowca w obszar prądu zstępującego lub skutkiem zmiennego wiatru. Warunki panujące w dniu zdarzenia na lotnisku EPBC sprzyjały występowaniu takich zjawisk w rejonie, w którym nastąpiło wyczepienie. Uczeń-pilot powinien zareagować na zmianę prędkości ciągu niewielkim oddaniem drążka sterowego w taki sposób, aby zachować dalsze wznoszenie.

Reakcja ucznia-pilota na odczuwalne chwilowe zmniejszenie prędkości ciągu była zbyt gwałtowna i niewłaściwa dla danej sytuacji, wskutek czego szybowiec leciał równolegle do ziemi, przemieszczając się w stronę wyciągarki. Szybkość przebiegu całego zdarzenia utrudniała podjęcie jakichkolwiek działań przez operatora wyciągarki, ale nie można wykluczyć, że szybsze hamowanie bębna umożliwiłoby pozostanie liny pod szybowcem.

Po zdjęciu obrotów, pomimo prawidłowego obciążenia liny przyponem gumowym, nastąpiło wypełnienie się czaszy spadochroniku. Z uwagi na brak zastosowania przez ucznia-pilota poprawki na boczny wiatr, szybowiec nie znajdował się w osi wyciągarki. Doprowadziło to do zarzucenia liny wyciągarkowej na prawe skrzydło szybowca.

Praktycznie całkowite wyhamowanie prędkości postępowej i obrót szybowca stwarzały duże ryzyko wpadnięcia w korkociąg. Prawdopodobnie na skutek szybkiej reakcji ucznia-pilota, jak również ze względu na oddzielenie się liny wyciągarkowej, przeciągnięcie szybowca nie nastąpiło.

Wnioski końcowe, ustalenia Komisji:

Zdatność szybowca do lotu była prawidłowo udokumentowana.
Szybowiec był sprawny i jego stan techniczny nie miał wpływu na zaistnienie zdarzenia.
Uczeń-pilot posiadał kwalifikacje odpowiednie do wykonywania tego typu lotów.
Składowa boczna wiatru zgodnie z danymi meteorologicznymi wynosiła 6,57m/s i przekraczała przyjęty limit o 1,57m/s. Rzeczywisty wiatr do startu mógł osiągać maksymalną dopuszczalną dla wiatru bocznego wartość 5 m/s.
Warunki atmosferyczne w dniu zdarzenia nie były odpowiednie do wykonywania szkolnych lotów za wyciągarką szybowcową.
W wyniku zdarzenia uszkodzone zostało prawe skrzydło szybowca.
Uczeń-pilot, pomimo wskazówek instruktora nadzorującego, wykonywał start bez poprawki na boczny wiatr, co doprowadziło do zniesienia szybowca z osi pasa, w której znajdowała się wyciągarka.
Chwilowy spadek prędkości w fazie stromego wznoszenia spowodował gwałtowne oddanie drążka sterowego przez ucznia-pilota, co skutkowało przejściem szybowca do lotu poziomego.
Czasza spadochroniku liny wyciągarkowej napełniła się, a fragment liny zahaczyło prawe skrzydło szybowca powodując jego wyhamowanie i obrót wokół osi pionowej. Utrata prędkości nie doprowadziła do przeciągnięcia szybowca.
Ponieważ wyczepiona lina oddzieliła się od szybowca, nie było konieczne jej odcięcie przez operatora wyciągarki szybowcowej.
Po odzyskaniu prędkości, uczeń-pilot wyrównał lot i wykonał lądowanie na kierunku z wiatrem bez następstw.

Przyczyny poważnego incydentu:

W trakcie badania PKBWL ustaliła następującą przyczynę poważnego incydentu: Błąd w technice startu za wyciągarką polegający na przejściu do lotu poziomego w trakcie trwania ciągu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

1)Wykonanie startu do lotu szkolnego w warunkach zbyt silnego wiatru bocznego;
2)Nie wprowadzenie poprawki na boczny wiatr.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Pełny Raport Końcowy 2303/19 dostępny jest tutaj (LINK)