Raport końcowy PKBWL: "Brak reakcji skutkował niekontrolowanym wejściem w lewy korkociąg..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2310/17 dotyczący wypadku szybowca SZD-50-3 Puchacz (znaki rejestracyjne SP-3782), do którego doszło 30 sierpnia 2017 r. na lotnisku Babice w Warszawie. W wyniku tego zdarzenia pilot poniósł śmierć na miejscu, a statek powietrzny został doszczętnie zniszczony.

W streszczeniu raportu 2310/17 czytamy:

W dniu 30 sierpnia 2017 r. w godzinach popołudniowych uczeń-pilot przybył na lotnisko Warszawa –Babice (EPBC)z zamiarem wykonania lotów wznawiających. Zadaniem lotu było przywrócenie nawyków i sprawdzenie umiejętności pilotażowych po przerwie w lotach. Starty odbyły się na szybowcu SZD-50-3 Puchacz o znakach rejestracyjnych SP-3782, za wyciągarką szybowcową, na kierunku pasa 10.

Warunki atmosferyczne były odpowiednie do wykonywania tego typu operacji. Dwa loty z instruktorem na szybowcu SZD-50-3 Puchacz uczeń-pilot wykonał bez zastrzeżeń. Po krótkiej przerwie wykonał pierwszy lot samodzielny, który w ocenie instruktora nadzorującego był bardzo dobry.

O godzinie 17:58:52 uczeń-pilot wystartował do drugiego w tym dniu lotu samodzielnego po kręgu. Podczas początkowej fazy wznoszenia uczeń-pilot utrzymywał duży kąt wznoszenia. Na wysokości około 150 m nastąpiło zerwanie bezpiecznika liny wyciągarkowej. Uczeń-pilot zabezpieczył prędkość przechodząc do lotu ślizgowego. Przez krótką chwilę kontynuował lot po prostej.

Ponieważ końcówka liny wraz z przyponem gumowym pozostała przy szybowcu, o godzinie 17:59:09kierownik lotów przekazał drogą radiową polecenie wyczepienia liny. Korespondencja ta częściowo nałożyła się komunikatem nadawanym z innego samolotu. Uczeń-pilot wyczepił linę, następnie rozpoczął wykonywanie zakrętu w lewo z kilkustopniowym przechyleniem. W tym momencie inny statek powietrzny rozpoczął nadawanie.

Prędkość w chwili rozpoczęcia zakrętu przez szybowiec w ocenie świadków była niewielka. Szybowiec po wykonaniu zakrętu o około 90° pochylił maskę i wszedł w lewy korkociąg. Po zakończeniu korespondencji z innego statku powietrznego, instruktor nadzorujący lot nadał komendę „wyprowadzaj, wyprowadzaj”.

Po wykonaniu około1½ zwitki korkociągu stromego i w konfiguracji zbliżonej do pionowej, szybowiec wpadł w ogrodzenie oddzielające część użytkową aeroklubu od lotniska. Zderzenie nastąpiło o godzinie 17:59:26, w odległości 64 m w kierunku południowym od hangarów. W wyniku zderzenia szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu, a jego pilot poniósł śmierć na miejscu zdarzenia. O wypadku poinformowane zostały odpowiednie służby, które zabezpieczyły miejsce zdarzenia do czasu przyjazdu PKBWL.

Czynniki przeżycia:

Po zaistnieniu wypadku na miejscu zdarzenia jako pierwsi pojawili się świadkowie, którzy w chwili jego zaistnienia znajdowali się w okolicy budynków aeroklubowych. Uczeń-pilot znajdujący się w przedniej kabinie szybowca miał zapięte pasy bezpieczeństwa. Jeden ze świadków przystąpił do rozpięcia pasów bezpieczeństwa i uprzęży spadochronowej ucznia-pilota.

Około 4 minuty później zjawili się lekarze ratownicy z bazy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, którzy wyciągnęli ucznia-pilota z kabiny i przystąpili do reanimacji. Nie udało się przywrócić akcji serca i po 28 minutach RKO zaprzestano. O godzinie 18:02:00AFIS przekazała informację o wypadku do Służby Ratownictwa Lotniskowego będącej w dyżurze, która przybyła na miejsce zdarzenia po około 5 minutach od jego zaistnienia. W akcji uczestniczyły 3 zastępy Państwowej Straży Pożarnej, karetka pogotowia ratunkowego i policja.

Na miejscu wypadku pojawił się prokurator oraz PKBWL. Pomimo szybkiej akcji ratowniczej nie udało się uratować ucznia-pilota. Konfiguracja w jakiej nastąpiło zderzenie oraz duże zniszczenia przedniej części szybowca nie pozostawiały szans na jego przeżycie.

Ustalenia Komisji:

1.Uczeń-pilot spełniał wymogi formalne do wykonywania lotów samodzielnych podczas wznowienia po przerwie w lotach, jednak długie przerwy i niewielka ilość lotów nie pozwalały na utrzymanie nawyków pilotażowych.
2.Instruktor nadzorujący posiadał wymagania niezbędne do nadzorowania lotów samodzielnych ucznia-pilota.
3.Szybowiec był sprawny i posiadał wymagane dokumenty techniczne.
4.Wyważenie szybowca w chwili zdarzenia odpowiadało wymogom i zaleceniom zawartym w IUwL.
5.Warunki meteorologiczne były odpowiednie do wykonywania tego typu lotów i nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.
6.Na pokładzie szybowca znajdowała się sprawna radiostacja, ale przedłużający się komunikat innego statku powietrznego uniemożliwiał wymianę korespondencji z kwadratu szybowcowego. Pomimo nadanej drogą radiową informacji o sytuacji awaryjnej pilot samolotu SP2 albo nie prowadził nasłuchu korespondencji lotniskowej, albo uznał, że w danej chwili jego korespondencja jest priorytetowa i ma większe znaczenie od korespondencji dotyczącej sytuacji awaryjnej.
7.Nie znaleziono dowodów na to, że czynniki osobiste lub medyczne mogły mieć wpływ na przebieg zdarzenia.
8.Szczątki szybowca rozrzucone były na niewielkim terenie, a kierunek ich rozrzutu zgodny był z wektorem działania siły odśrodkowej, co świadczy o zderzeniu szybowca z ziemią w lewym obrocie w konfiguracji zbliżonej do pionowej.
9.Kąt pochylenia w jakim znajdował się szybowiec był nietypowy dla ustalonego korkociągu, a ze względu na brak asymetrii kadłuba względem pionu jest mało prawdopodobne, że szybowiec znajdował się w fazie wyprowadzenia.
10.Kabina załogi uległa całkowitemu zniszczeniu, co nie pozwalało na analizę położenia trymera i dźwigni hamulców aerodynamicznych w kabinie w chwili zderzenia. Prawdopodobnie drążek sterowy pozostawał w pozycji ściągnięty „na siebie” do momentu zderzenia z ziemią.
11.Hamulce aerodynamiczne na skrzydle lewym i prawym wysunięte, nie jest możliwe ustalenie, czy w chwili zdarzenia znajdowały się w takim położeniu, czy zostały wysunięte w trakcie zderzenia z ziemią.
12.Pomimo szybkiej akcji ratowniczej konfiguracja zderzenia nie pozostawiała szans na przeżycie ucznia-pilota.
13.Dokumentacja osobista ucznia-pilota zawierała niekompletne wpisy, co nie pozwalało na szczegółową analizę błędów ucznia-pilota.
14.W ośrodku nie było aktualnej książki wyciągarki, a dokumentacja szkoleń operatorów wyciągarkowych nie była prowadzona na bieżąco, co prowadzi do sytuacji utrudnionej kontroli stanu technicznego wyciągarki oraz bieżącej praktyki operatorów wyciągarkowych wewnątrz organizacji.
15.Podczas startu za wyciągarką na wysokości około 150mwystąpiła sytuacja awaryjna, polegająca na zerwaniu bezpiecznika liny wyciągarkowej.
16.Uczeń-pilot po zerwaniu bezpiecznika liny wyciągarkowej zareagował prawidłowo, zabezpieczając prędkość.
17.Instruktor nadzorujący ucznia-pilota nie przekazał mu podpowiedzi drogą radiową, ponieważ nie było to możliwe w sytuacji, kiedy prowadzona była korespondencja innego statku powietrznego na tej samej częstotliwości.
18.Uczeń-pilot nie zdecydował się wybrać wariantu lądowania na wprost i rozpoczął wykonywanie zakrętu, podczas którego nie spostrzegł malejącej prędkości szybowca, prowadzącej do przeciągnięcia. Brak reakcji skutkował niekontrolowanym wejściem w lewy korkociąg.
19.Utrata kontroli nad szybowcem mogła być spowodowana niewystarczającym przygotowaniem wariantu lądowania w trakcie przygotowania naziemnego. W konsekwencji w trakcie konieczności wyboru miejsca lądowania po zerwaniu bezpiecznika liny wyciągarkowej na wysokości 150 m uczeń-pilot znalazł się w deficycie czasu. Prowadziło to do spóźnionej decyzji odnośnie wyboru miejsca lądowania.
20.Niepoprawny pilotaż, polegający na braku koordynacji wychyleń sterów, był prawdopodobnie konsekwencją podwyższonego poziomu stresu prowadzącego do niepewności, jak również niewielkiego doświadczenia na typie szybowca i długich przerw w lotach.
21.Z miejsca, w którym nastąpiło zerwanie bezpiecznika liny wyciągarkowej, pozostała długość pasa trawiastego prawdopodobnie umożliwiała bezpieczne lądowanie na wprost, ale wymagało to użycia pełnych hamulców aerodynamicznych.
22.Zakręt wykonywany był na małej wysokości z wiatrem, co mogło stanowić dodatkowy czynnik sprzyjający dezorientacji ucznia-pilota, ze względu na wrażenie rozciągnięcia promienia zakrętu.
23.Na skutek czynników wymienionych w p. 3.1.17 –3.1.22doszło do wystąpienia niezamierzonego korkociągu na wysokości, na której w okolicznościach jakie zaistniały wysokość niezbędna do wyprowadzenia była niewystarczająca.

Przyczyny wypadku:

1)Spóźniona decyzja o wyborze wariantu lądowania;
2)Rozpoczęcie zakrętu w lewo przy prędkości zbliżonej do prędkości przeciągnięcia;
3)Brak reakcji ucznia-pilota na przeciągnięcie szybowca w lewym zakręcie, skutkujące wejściem w korkociąg.

Okoliczności sprzyjające

1)Stres ucznia-pilota spowodowany wystąpieniem podczas startu sytuacji awaryjnej po zerwaniu bezpiecznika liny wyciągarkowej na wysokości ok. 150 m;
2)Długie przerwy w lotach.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zakończeniu badania nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Do dnia sporządzenia raportu w ramach działań profilaktycznych:

• Aeroklub Polski –z okolicznościami zdarzenia zostali zapoznani szefowie aeroklubów regionalnych i podmiotów szkolących podczas konferencji bezpieczeństwa w lotnictwie. Zaproponowano kontrolę postępowania w sytuacjach awaryjnych dla uczniów-pilotów nie rzadziej niż raz na trzy miesiące, co zostało wprowadzone do programu szkolenia. Zaproponowano zwiększenie ilości lotów w ramach ćwiczenia sytuacji awaryjnych za wyciągarką oraz wskazania minimalnej ilości lotów na poszczególne warianty lądowania awaryjnego;
• Aeroklub Warszawski –w dniu 4 kwietnia 2018 r. wydane zostało zarządzenie Dyrektora/Kierownika odpowiedzialnego AW, które wprowadziło do użytku wewnętrznego „Instrukcję szkolenia, nadawania i przedłużania uprawnień operatora wyciągarek szybowcowych”;
• Aeroklub Warszawski –rozpoczęto pracę nad opracowaniem „Niezbędnika pilota”, który znajdzie się na wyposażeniu każdego szybowca i będzie zawierał opis procedur postępowania w sytuacji awaryjnej z uwzględnieniem charakterystyki lotnej danego typu szybowca.

Komentarz Komisji:

Komisja zwraca uwagę na jakość wpisów dokonywanych przez instruktorów do dziennika szkolenia. Wpisy powinny odzwierciedlać faktyczny stan umiejętności ucznia-pilota opisany w taki sposób, aby kolejny instruktor posiadał pełną wiedzę dotyczącą przebiegu jego szkolenia.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia 2310/17 dostępny jest tutaj (LINK)