Raport końcowy PKBWL: "Przed rozbiegiem pilot nie zablokował prawidłowo dźwigni hamulców..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca Jantar 2B (znaki rejestracyjne SP-3278), do którego doszło 12 maja 2020 r., na lądowisku w Milewie (EPMX). W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został w znacznym stopniu uszkodzony, ale jego pilot nie odniósł obrażeń.

W raporcie 1195/20 czytamy:

W dniu 12 maja 2020 r. na lądowisku w Milewie zaplanowane zostały starty szybowców do lotów termicznych rekreacyjnych i treningowych. Po złożeniu szybowców piloci ustawili kolejkę do lotów, jako pierwszy wystartować miał szybowiec Jantar 2B o znakach rejestracyjnych SP-3278.

W dniu zdarzenia występowały warunki termiczne i prognozowane były przelotne opady deszczu. Wiatr z kierunku 300 stopni wiał z prędkością 14 kt. Około godziny 11:56 LMT pilot samolotu holującego Job-15 o znakach rejestracyjnych D-EJHO podkołował do szybowca.

Pilot szybowca Jantar 2B po zajęciu miejsca w kabinie zapiął pasy, sprawdził zabezpieczenie zamknięcia kabiny i położenie trymera, ustawił klapy w pozycję do rozbiegu (pozycja -1) oraz sprawdził zamknięcie dźwigni hamulców aerodynamicznych. Lina holownicza została podczepiona do szybowca i pilot przekazał do samolotu holującego komendę:„naprężaj”.


W chwili startu, ok.godz. 12:01 LMT zaczął padać deszcz. Podczas rozbiegu pilot szybowca przestawił klapy w pozycję 0. Po około 500 m, w pobliżu budynków infrastruktury lądowiska, szybowiec zaczął odrywać się od pasa. Jedna z osób znajdujących się na starcie przekazała przez radio informację:„hamulce”.

Pilot szybowca nie usłyszał komunikatu. Przelatując nad płotem ograniczającym teren lądowiska zespół znajdował się na wysokości około 2-3 m nad ziemią. Pilot samolotu holującego nie był w stanie zwiększyć prędkości poziomej lotu ani prędkości wznoszenia. Ocenił, że zespół nie zdoła przelecieć nad przeszkodami znajdującymi się na przedłużeniu pasa.

Drogą radiową przekazał polecenie:„wyczep się” do holowanego szybowca, po czym wykonał prawidłowy krąg i wylądował bez następstw. Pilot szybowca po wyczepieniu liny holowniczej wykonał lądowanie w terenie przygodnym, na polu znajdującym się na wprost. Po około 120 m dobiegu uderzył prawą końcówką skrzydła w drzewo i zatrzymał się w rowie melioracyjnym znajdującym się na końcu pola, na którym nastąpiło przyziemienie. W trakcie zdarzenia pilot szybowca nie doznał obrażeń ciała i opuścił kabinę o  własnych siłach. Szybowiec został znacznie uszkodzony.

Przebieg lotu – analiza:

Po zwiększeniu mocy silnika do wartości startowej, przy klapach ustawionych w pozycję 10°, samolot holujący rozpoczął rozbieg. W początkowej fazie rozbieg przebiegał prawidłowo, jednak chwilę później samolot nabierał prędkości wolniej niż zwykle. Zmniejszone przyspieszenie miało związek z wysunięciem się hamulców aerodynamicznych w szybowcu.

Pilot nie zablokował prawidłowo dźwigni hamulców, a w trakcie rozbiegu nie zauważył, że dźwignia hamulców przesunęła się w pozycję „otwarte”. Nie usłyszał również komunikatu ze startu. Jak oświadczył, był on przekonany, że wydłużony rozbieg wynika wyłącznie ze specyfiki szybowca Jantar 2B, którego profil skrzydła jest wrażliwy na zaburzenia opływu (mokre skrzydło powoduje zwiększenie wypadkowej siły oporu).


Na nagraniach z kamer monitoringu lądowiska Milewo można zaobserwować problemy z oderwaniem się samolotu i szybowca. Widoczne jest wysunięcie się płyt hamulców aerodynamicznych na skrzydłach szybowca. Oderwanie zespołu nastąpiło w połowie długości pasa startowego, co praktycznie uniemożliwiało decyzję o przerwaniu startu. W tym momencie odległość od płotu ograniczającego teren lądowiska była zbyt mała, aby umożliwić zatrzymanie się samolotu i szybowca (prędkościomierz w samolocie wskazywał wartość około 85 km/h).

Pilot holujący ocenił, że jest w stanie przelecieć nad ogrodzeniem. Nad polem znajdującym się na przedłużeniu pasa, po przeciwnej stronie drogi asfaltowej, przekazał polecenie do pilota szybowca, aby się wyczepił. Wysokość i prędkość z jaką leciał zespół wskazuje, że bezpieczny przelot nad drzewami (oddalonymi o około 300 m w linii prostej) nie byłby możliwy.

Po wyczepieniu się pilot szybowca lądował na wprost, starając się zakończyć dobieg przed końcem pola. Nie był w stanie sięgnąć do uchwytu hamulca koła głównego, który znajdował się poza zasięgiem jego ręki. Widząc że szybowiec nie zatrzyma się przed przeszkodami, wykonał lekki zakręt w lewo, próbując zmieścić się pomiędzy drzewami. Pilot nie wiedział, że na końcu pola znajduje się rów melioracyjny zarośnięty wysoką trawą i niewidoczny z kabiny podczas dobiegu.

Szybowiec uderzył końcówką prawego skrzydła w drzewo i zatrzymał się w rowie, w wyniku czego uległ znacznym uszkodzeniom. Po opuszczeniu szybowca pilot stwierdził, że pole na kierunku lądowania lekko opadało w dół, co wpływało na przebieg lądowania i zwiększenie długości dobiegu.

Wnioski końcowe - ustalenia Komisji:

• Piloci mieli ważne uprawnienia i kwalifikacje odpowiednie do wykonywania zaplanowanego zadania.
• Pilot szybowca posiadał duże doświadczenie lotnicze, w tym na typie, na którym miało miejsce zdarzenie.
• Szybowiec posiadał wszystkie wymagane dokumenty poświadczające jego zdatność do lotu.
• Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności szybowca podczas startu.
• Nie stwierdzono, aby sprawność samolotu miała wpływ na zdarzenie.
• Użytkownik samolotu holującego nie zgłosił do Prezesa ULC pobytu stałego obcego statku powietrznego. Zgłoszenie zostało uzupełnione po zdarzeniu.
• Opad deszczu miał wpływ na pogorszenie osiągów zespołu.
• Nieprawidłowe zablokowanie dźwigni hamulców aerodynamicznych w kabinie szybowca doprowadziło do ich otwarcia podczas rozbiegu.
• Pilot szybowca nie użył hamulca koła głównego w trakcie dobiegu.
• Podczas lądowania awaryjnego doszło do znacznego uszkodzenia szybowca.

W trakcie badania PKBWL ustaliła następującą przyczynę wypadku lotniczego:

Nieprawidłowe zablokowanie hamulców aerodynamicznych przed startem.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

• Start w opadzie deszczu;
• Nieprawidłowa pozycja pilota w kabinie szybowca, która uniemożliwiła użycie hamulca koła głównego podwozia.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Pełny Raport Końcowy 1195/20 dostępny jest tutaj (LINK), album zdjęć tutaj (LINK)