Po trzech go around B738 wylądował mając zaledwie 363 kg paliwa w zbiornikach. Raport końcowy AAIB

Opis zdarzenia:

Nad Szkocją i północną Anglią przechodziła burza Amy. Prognozy zapowiadały silny wiatr, fronty atmosferyczne i długotrwałe opady. Operator wcześniej przesłał załogom ostrzeżenia oraz przypomnienie o ostrożnym planowaniu paliwa. Piloci B738 przeanalizowali warunki przed lotem i uznali, że korzystniejszym lotniskiem zapasowym od wskazanego w planie Glasgow będzie Manchester.
Pierwotnie na lot zaplanowano 9563 kg paliwa, uwzględniając Glasgow jako lotnisko zapasowe. Wybór Manchesteru zwiększał zapotrzebowanie o 615 kg, a dowódca zdecydował o zabraniu kolejnych 1322 kg. Łącznie w zbiornikach samolotu znalazło się więc 11 500 kg paliwa. Możliwość zabrania jeszcze większego zapasu ograniczała masa samolotu: z powodu prognozowanego wiatru w Prestwick spodziewano się lądowania na krótszej drodze startowej 20. 

Dwa nieudane podejścia w Prestwick

Lot z Pizy przebiegał początkowo bez zakłóceń. Podczas pierwszego podejścia do drogi startowej 20 w Prestwick załoga otrzymała informację o wietrze z kierunku 240° o prędkości 29 kt, w porywach do 45 kt. Na wysokości około 264 stóp nad lotniskiem, gdy prędkość samolotu zaczęła spadać, uruchomiło się ostrzeżenie windshear. Dowódca wykonał manewr wyjścia z uskoku wiatru, a następnie procedurę go around.

Piloci skierowali się do strefy holdingu, gdzie chcieli sprawdzić, czy inny samolot tego samego typu zdoła wylądować. Maszyna ta przyziemiła, choć jej załoga zgłosiła na krótkiej prostej spadek prędkości o 25 kt. Po około 20 minutach oczekiwania 9H-QBD rozpoczął drugie podejście. Tym razem ostrzeżenie przed uskokiem wiatru pojawiło się na wysokości około 50 stóp. Załoga ponownie wykonała go around. Procedury operatora nie pozwalały na trzecie podejście po dwóch przerwanych z powodu uskoku wiatru, więc załoga skierowała się na lotnisko zapasowe. 

Dlaczego Manchester odmówił przyjęcia samolotu?

Jeszcze przed drugim podejściem piloci uprzedzili kontrolę ruchu lotniczego, że w razie kolejnego nieudanego lądowania zamierzają polecieć do Manchesteru. Po odejściu na drugi krąg usłyszeli jednak, że lotnisko nie może ich przyjąć. Nie podano im przyczyny odmowy.

Ustalenia AAIB wskazują na problem w komunikacji między jednostkami lotniska w Manchesterze. Jego zasady przewidywały przyjmowanie przekierowanych samolotów, jeśli były dostępne miejsca postojowe; decyzję miały podejmować służby lotniskowe, a agent handlingowy miał być o niej informowany. Tymczasem do kontroli ruchu lotniczego przekazano wiadomość, że agent nie może obsłużyć przekierowania. 

Agent oświadczył później, że zgodnie z jego polityką samoloty tego operatora powinny być przyjmowane. Nie zachował się zapis rozmowy między nim a służbami lotniska, dlatego śledczy nie ustalili dokładnie, jak zapadła decyzja o odmowie. Tego dnia Manchester przyjął 19 innych przekierowanych lotów. 

Załoga rozważała ogłoszenie Low Fuel, co pozwoliłoby jej polecieć do Manchesteru, lecz uznała, że na tym etapie ilość paliwa nie spełnia przesłanek opisanych w instrukcji operacyjnej. Lotnisko w Glasgow było bliżej, ale tamtejszy komunikat ATIS zawierał informacje o uskokach wiatru. Piloci wybrali Edynburg, skąd nie otrzymali zgłoszeń o takim zjawisku, choć wiedzieli o wcześniejszych nieudanych podejściach. 

Trzecie ostrzeżenie wind shear i „Mayday Fuel”

W Edynburgu samolot wykonał podejście do drogi startowej 24 przy wietrze 240° o prędkości 34 kt i w porywach do 46 kt. Na wysokości 745 stóp pojawiło się trzecie ostrzeżenie przed uskokiem wiatru. Załoga ponownie przerwała podejście. Miała wówczas około 2164 kg paliwa.

Piloci obawiali się, że kolejne podejście do Edynburga zakończy się tak samo. Gdyby znów musieli odejść na drugi krąg, pozostała ilość paliwa mogłaby pozbawić ich możliwości dalszego przekierowania. Wybrali Manchester, mimo że wiedzieli, iż wylądują tam poniżej rezerwy końcowej. Początkowo szacowali ilość paliwa przy przylocie na 500–700 kg. Po wprowadzeniu podejścia do komputera pokładowego prognoza spadła do 300 kg. O godz. 19:12:34 UTC dowódca ogłosił „Mayday Fuel” i poprosił o natychmiastowe przekierowanie do Manchesteru. 

Podczas lotu zapaliły się ostrzeżenia o małej ilości paliwa kolejno w lewym i prawym zbiorniku głównym. Piloci zauważyli też nierównomierną ilość paliwa w zbiornikach i przeprowadzili procedurę jego wyrównania. AAIB odnotowała, że nie wykonali listy kontrolnej dotyczącej małej ilości paliwa; dowódca wyjaśnił, że przyczyna ostrzeżenia była im znana. Samolot wylądował na drodze startowej 23R w Manchesterze o godz. 19:51:30 UTC z 363 kg paliwa. Tuż przed wyłączeniem silników rejestrator wskazywał 240 kg. Od pierwszego odejścia na drugi krąg w Prestwick do lądowania minęła godzina i 45 minut. 

Wnioski śledczych

AAIB sprawdziła dane systemu ostrzegającego przed uskokiem wiatru. Producent potwierdził, że działał on prawidłowo, a parametry podczas każdego z trzech podejść osiągnęły próg wyzwalający ostrzeżenie.

Zdaniem śledczych pierwotna prośba o przekierowanie do Manchesteru powinna była zostać zaakceptowana. Po trzecim odejściu na drugi krąg dowódca uznał lot do Manchesteru za najbezpieczniejszy dostępny wariant, choć oznaczał on zużycie części rezerwy końcowej. AAIB zwróciła zarazem uwagę, że podczas lotu można było ponownie rozważyć bliższe lotniska, w tym Edynburg lub Newcastle. Przy lądowaniu w Manchesterze paliwa prawdopodobnie nie wystarczyłoby już na kolejne odejście na drugi krąg.

Po incydencie lotnisko w Manchesterze przypomniało zainteresowanym podmiotom, że przy dostępnej przepustowości przyjmuje loty przekierowane, a decyzja o ich przyjęciu należy do służb lotniska, nie do agenta handlingowego. 

Pełny raport AAIB dotyczący tego zdarzenia dostępny jest tutaj (LINK)