Raport końcowy PKBWL: „Uczeń-pilot podjęła decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Cessna C-150 (znaki rejestracyjne SP-KHD), do którego doszło 24 listopada 2020 r. w miejscowości Brzóza.

W raporcie 2020/3656 czytamy:

W dniu 24 listopada 2020 r. w godzinach porannych uczeń-pilot przybyła na lotnisko EPDE z zamiarem wykonania pierwszej trasy samodzielnej. Około godziny 7:50 wraz z instruktorem spotkała się w sali briefingowej Aeroklubu „Orląt” w Dęblinie. Uczeń-pilot sprawdziła pogodę, a instruktor zweryfikował jej przygotowanie do lotu (mapa, plan lotu, dzienniczek nawigacyjny). Następnie zwrócił uwagę na możliwość występowania lokalnych podstaw chmur na trasie na wysokości mniejszej, niż te nad lotniskiem EPDE w chwili startu. Zgodnie z planem przelot miał się odbywać na wysokości 1500 ft3, jednak uczeń-pilot została pouczona o konieczności obniżenia lotu tak, aby nie wlatywać w chmury.

Na prośbę uczenia-pilota w trakcie briefingu przećwiczono też scenariusz prowadzenia korespondencji radiowej. Następnie przystąpiła pod nadzorem instruktora do wykonania przeglądu przed dniem lotnym oraz przeglądu przedlotowego. O godzinie 8:40 zgłosiła się na częstotliwości Dęblin Wieża i otrzymała zgodę na uruchomienie. O godzinie 8:44 rozpoczęła kołowanie do pasa 30. Po krótkim oczekiwaniu, o godzinie 8:54 uzyskała zgodę na zajęcie pasa, a następnie start i dalsze wznoszenie.

O godz. 9:06 znajdowała się na wysokości około 1500 ft nad punktem Oscar EPDE, następnie zgłosiła punkt oraz przejście na częstotliwość FIS EPWA. Nawiązanie łączności przebiegło prawidłowo. W związku z zaobserwowaniem nierównych, obniżających się podstaw chmur w kierunku Warszawy, uczeń-pilot postanowiła zmniejszyć wysokość lotu, włączyła podgrzew gaźnika, następnie ustaliła nową wysokość na około 1100 ft i wyłączyła podgrzew, kontynuując lot w stronę Kozienic.

Po minięciu Kozienic, uczeń-pilot skierowała się w stronę Białobrzeg. Po około 20 minutach od startu usłyszała zmianę odgłosu pracy silnika. Jednocześnie zauważyła spadek obrotów (z wartości 2300 do 1950 RPM). Uczeń-pilot spróbowała zwiększyć moc silnika poprzez wciśnięcie dźwigni przepustnicy, jednak nie przyniosło to efektów, w związku z czym zgłosiła problem z silnikiem do FIS EPWA. Sprawdziła wskazania paliwomierzy oraz pozostałych przyrządów silnikowych, położenie dźwigni mieszanki znajdowała się w położeniu „bogata”.

W związku z dalszym, niezidentyfikowanym spadkiem obrotów, uczeń-pilot podjęła decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym, o czym również poinformowała FIS EPWA.

W końcowej fazie podejścia zaobserwowała głaz na kierunku planowanego lądowania, który próbowała ominąć. Prawdopodobnie w tym momencie nastąpiło przeciągnięcie samolotu. Nastąpiło niekontrolowane zderzenie z ziemią, po którym samolot skapotował. Uczeń-pilot opuściła kabinę o własnych siłach. W związku z pozostawieniem włączonych iskrowników oraz włączonego głównego przełącznika od zasilania, uczeń-pilot chciała powrócić do kabiny, jednak świadkowie zdarzenia, którzy przybyli na miejsce jako pierwsi, zwrócili uwagę na jej obrażenia i polecili oczekiwać na przyjazd pogotowia ratunkowego.

Ustalenia Komisji:

1) Uczeń-pilot posiadała kwalifikacje formalne odpowiednie do wykonywania zaplanowanego zadania.
2) Instruktor posiadał uprawnienia do przeprowadzenia wznowienia i nadzorowania lotu.
3) Samolot posiadał wymagane dokumenty poświadczające jego zdatność do lotu i był obsługiwany zgodnie z odpowiednimi przepisami.
4) Warunki meteorologiczne oraz wykonywanie lotu tuż pod podstawami chmur mogły sprzyjać wystąpieniu oblodzenia gaźnika.
5) Łączność radiowa była zachowana.
6) W trakcie lotu wystąpiły objawy oblodzenia gaźnika, które nie zostały zidentyfikowane, co spowodowało rozrost warstwy zlodzenia w gaźniku, prowadzący do całkowitego zatkania dyszy i w konsekwencji zatrzymania pracy silnika.
7) Po stwierdzeniu niezidentyfikowanej, postępującej utraty mocy silnika, uczeń-pilot podjęła decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym.
8) Podczas wykonywania manewru na niewielkiej wysokości nad terenem doszło do nadmiernego spadku prędkości, skutkującego przeciągnięciem samolotu w lewym zakręcie i niekontrolowanego przyziemienia zakończonego kapotażem.
9) Nie stwierdzono, aby jakakolwiek część oddzieliła się od statku powietrznego przed zderzeniem.
10) Lot został wykonany zgodnie z programem szkolenia Aeroklubu „Orląt” w Dęblinie.

Przyczyna wypadku:

W trakcie badania PKBWL ustaliła następującą przyczynę wypadku lotniczego:

Utrata mocy silnika spowodowana oblodzeniem gaźnika przy niewłączonym układzie podgrzewania gaźnika, co doprowadziło do awaryjnego lądowania samolotu w terenie przygodnym i uszkodzenia samolotu wskutek kapotażu.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

1) Warunki meteorologiczne sprzyjające wysokiemu prawdopodobieństwu wystąpieniu oblodzenia gaźnika.
2) Deficyt czasu wynikający z wykonywania przelotu na mniejszej wysokości.
3) Niewielkie doświadczenie lotnicze ucznia-pilota.
4) Błąd pilotażowy w trakcie lądowania w terenie przygodnym.

ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych na etapie raportu wstępnego sformułowała zalecenia dotyczące bezpieczeństwa skierowane do ośrodków szkolenia lotniczego w następującym brzmieniu:

1) Przeprowadzić dodatkowe szkolenie teoretyczne z personelem lotniczym ośrodków szkolenia w zakresie specyfiki lotów w warunkach jesienno-zimowych z uwzględnieniem możliwości wystąpienia oblodzenia gaźnika, rozpoznawania objawów oblodzenia oraz czynności, które należy podjąć po jego wystąpieniu

2) Zmienić procedurę wznawiania po przerwie w lotach – przed kontynuacją kolejnych etapów szkolenia przez ucznia-pilota z ukończonym zadaniem nr 1 należy uwzględnić wykonanie samodzielnych kręgów nadlotniskowych pod nadzorem instruktora. Decyzję o ilości lotów podejmuje kierownik szkolenia po konsultacji z instruktorem prowadzącym.

Do dnia zakończenia prac nad treścią niniejszego raportu końcowego, zalecenia zostały w całości zrealizowane pod nadzorem Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Komisja uznaje ww. zalecenia dotyczące bezpieczeństwa za zamknięte i nie proponuje
dodatkowych zaleceń.

Raport Końcowy 2020/3656 dostępny jest tutaj (LINK)