Raport końcowy PKBWL: „Skoczek utraciła orientację geograficzną i nerwowo rozglądała się w poszukiwaniu lotniska…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 0059/2024 z wypadku spadochronu Aerodyne, Pilot 7, do którego doszło 2 sierpnia 2024 r. w Nowym Targu.

W raporcie 0059/2024 czytamy:
 
W dniu 2 sierpnia 2024 r. na lotnisku w Nowym Targu (EPNT) odbywały się skoki spadochronowe z samolotu PAC-750 XL. W pierwszym wylocie (start o godzinie 08:31 LMT) brało udział 15 skoczków w tym cztery tandemy.

Po osiągnięciu przez samolot wysokości 4000 m1 skoczkowie kolejno zaczęli opuszczać jego pokład. Zrzut odbywał się na kierunku zachodnim. Z trzecim tandemem w kolejności, skok wykonywała skoczek, która w trakcie opadania swobodnego w formacji płaskiej RW (relative work) filmowała go. 

Na sygnał tandem-pilota nastąpiło rozejście formacji. Tandem-pilot obrócił tandem w kierunku lotniska, otworzył spadochron główny i szybował w kierunku lotniska. Lądowanie tandemu odbyło się na lotnisku w wyznaczonym rejonie. Po rozejściu się formacji, skoczek wykonała salto do tyłu, sprawdziła wysokość na wysokościomierzu i zainicjowała otwarcie spadochronu. 

Po prawidłowym otwarciu się spadochronu skoczek rozglądała się szybując w kierunku północnym. W trakcie wykonywania zakrętu do lądowania w terenie przygodnym, spadochron przeszedł do spiralnego lotu nurkowego i skoczek zderzyła się z ziemią. W wyniku zderzenia skoczek odniosła poważne obrażenia ciała.

Analiza zdarzenia

Do analizy zdarzenia wykorzystano film zarejestrowany w trakcie skoku przez skoczek, która uległa wypadkowi. Przed wylotem zapoznano skoczków z kierunkiem zrzutu oraz separacjami pomiędzy skoczkami opuszczającymi pokład samolotu.

Wylot, w którym zdarzył się wypadek był pierwszym wylotem tego dnia. Pogoda nie miała wpływu na przebieg zdarzenia. Po opuszczeniu pokładu samolotu skoczkowie opadali w formacji. Na wysokości 2000 m, na sygnał tandem-pilota nastąpiło rozejście. Tandem-pilot otwierał spadochron przemieszczając się w kierunku lotniska.

Skoczek wykonała salto do tyłu, sprawdziła wysokość na wysokościomierzu i na wysokości około 1300 m zainicjowała otwarcie spadochronu. Otwarcie spadochronu miało miejsce w odległości około 3000 m od lotniska w kierunku zachodnim. Na wysokości około 1000 m po prawidłowym otwarciu się spadochronu skoczek zabezpieczyła slajder i odbezpieczyła uchwyty sterówek. 

Spadochron po otwarciu leciał w kierunku północnym. Zaciągając prawą tylną taśmę wykonała zakręt o około 360°. Następnie rozglądała się próbując odnaleźć lotnisko. Na zarejestrowanym filmie słychać, jak skoczek mówi do siebie, że nie widzi lotniska.

Świadczy to o tym, że skoczek utraciła orientację geograficzną. Skierowała spadochron w kierunku północnym i nerwowo rozglądała się w poszukiwaniu lotniska. Gdyby skoczek po otwarciu spadochronu sprawdziła, w którą stronę szybuje spadochron tandemu, to prawdopodobnie ustaliłaby położenie lotniska.

Prawdopodobnie, gdyby skok odbywał się w którymś z kolejnych wylotów, to skoczek nie miałaby problemu z określeniem położenia lotniska, ponieważ widziałaby, z jakiego kierunku spadochrony do niego dolatują. Na wysokości około 430 m skoczek wybrała teren przygodny, w którym chciała wykonać lądowanie. 

Teren ten był odpowiedni do wykonania bezpiecznego lądowania. Na wysokości około 200 m, wyprowadziła spadochron na kierunek do lądowania. Okazało się, że ma za dużą wysokość i nie zdoła wylądować na wybranym terenie. Aby uniknąć zderzenia z budynkami, na wysokości około 60 m skoczek zaciągnęła prawą tylną taśmę i wprowadziła spadochron w zakręt. Zbyt mocne zaciągnięcie tylnej taśmy spowodowało przejście spadochronu w strome opadanie po torze spiralnym.

Gdyby skoczek zmniejszyła prędkość szybowania zaciągając powoli obie sterówki, a następnie wykonała płaski zakręt dociągając prawą sterówkę, to czasza spadochronu najprawdopodobniej nie przeszłaby do stromego opadania po torze spiralnym. Zderzenie skoczek z ziemią nastąpiło pod dużym kątem z prędkością około 76 km/h. W wyniku zderzenia z ziemią skoczek odniosła poważne obrażenia ciała.

Ustalenia

1) Skoczek posiadała uprawnienia do wykonania skoku.
2) Skoczek wykonała 222 skoki ze spadochronem.
3) W Nowym Targu, skoczek wykonała 61 skoków ze spadochronem.
4) Zestaw spadochronowy miał ważny przegląd techniczny.
5) Pogoda nie miała wpływu na przebieg zdarzenia.
6) Do zdarzenia doszło w skoku wykonanym w pierwszym wylocie w dniu zdarzenia.
7) Skok wykonano z wysokości 4000 m.
8) W trakcie opadania w formacji skoczek filmowała skok.
9) Skoczek zainicjowała otwarcie spadochronu na wysokości około 1300 m.
10) Po otwarciu spadochronu skoczek utraciła orientację geograficzną.
11) Skoczek wykonywała lądowanie w terenie przygodnym.
12) W trakcie wykonywania zakrętu na małej wysokości poprzez głębokie ściągnięcie tylnej taśmy, spadochron przeszedł do spiralnego lotu nurkowego i skoczek zderzyła się z ziemią.
13) Zderzenie z ziemią nastąpiło pod dużym kątem z prędkością około 76 km/h.
14) W wyniku zderzenia z ziemią skoczek odniosła poważne obrażenia ciała.

Przyczyny i czynniki sprzyjające

1) Utrata orientacji geograficznej przez skoczka.
2) Wykonanie zakrętu na małej wysokości, techniką powodującą dużą prędkość opadania, co spowodowało przejście spadochronu do spiralnego lotu nurkowego i zderzenia z ziemią.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Nie sformułowano.

Raport Końcowy 0059/2024 dostępny jest tutaj (LINK)