Raport końcowy PKBWL: „Pilot ocenił, że przyczyną spadku obrotów nie było oblodzenie gaźnika i do końca lotu nie włączył jego podgrzewu…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Cessna F150F (znaki rejestracyjne D-EKIQ), do którego doszło 1 marca 2024 r. w Warszawie.

W raporcie 2024/0009 czytamy:

W dniu 29 lutego 2024 r. pilot (obywatel Włoch), posiadający licencję pilota turystycznego PPL(A), dokonał rezerwacji samolotu Cessna F150 F o znakach rozpoznawczych D-EKIQ w Ośrodku Szkolenia Lotniczego Evair (Warszawa Babice) na lot widokowy wraz z pasażerką na dzień 1 marca 2024 r. Lot został zaplanowany na godzinę 16:00¹, po trasie z lotniska Warszawa Babice (EPBC) – Góra Kalwaria – EPBC. 

W dniu 1 marca 2024 r, po przybyciu na lotnisko, pilot otrzymał od pracownika organizacji niezbędne informacje o trasie lotu oraz stanie technicznym samolotu. Następnie pilot wykonał przegląd przedlotowy samolotu oraz dotankował go do pełna paliwem dostarczonym przez organizację (40 l benzyny bezołowiowej 98). Około godz. 16:16 pilot podjął trzykrotną, bezskuteczną próbę uruchomienia silnika. Dopiero przy czwartej próbie silnik został uruchomiony przez pracownika firmy (instruktora). Po uzyskaniu zgody pilot przekołował do progu RWY² 10, gdzie przeprowadził próbę silnika. 

Podczas startu samolotu pilot nie stwierdził nieprawidłowości i kontynuował lot do osiągnięcia wysokości 1800 ft³ i prędkości 80 kt⁴. Pilot oświadczył, że podczas lotu czterokrotnie włączył na 1-2 minuty podgrzew gaźnika. Za każdym razem obroty silnika spadały, ale w dopuszczanych granicach. Po ostatnim włączeniu podgrzewu obroty silnika spadły do 2200-2300 obr/min.  Pilot zwiększył obroty do 2500 obr/min, ale obroty znowu zaczęły spadać. Pilot ocenił, że przyczyną spadku obrotów nie było oblodzenie gaźnika i do końca lotu nie włączył jego podgrzewu. 

W tej sytuacji pilot na wysokości miejscowości Józefów zawrócił w kierunku lotniska Babice. Obroty nadal spadały i pilot zdecydował, że będzie lądował awaryjnie, o czym poinformował FIS Warszawa. Na miejsce lądowania wybrał teren niezabudowany w dzielnicy Wawer. Pilot oświadczył, że podczas zniżania do lądowania obroty silnika wynosiły 1200-1300 obr/min, ustawił samolot w pozycji pod wiatr, wypuścił klapy, a przed przyziemieniem zamknął zawór paliwa oraz wyłączył zasilanie elektryczne. 

Po przyziemieniu samolot po przebyciu około 15 m zatrzymał się i kapotował. Trasa lotu samolotu widoczna na zobrazowaniu radarowym pokazana jest na rys. 1. Dopiero po przyziemieniu pilot zorientował się, że wylądował na bardzo podmokłym i zarośniętym trzciną terenie. Oboje wyszli z samolotu  o własnych siłach. Pilot i pasażerka zostali przetransportowani do szpitala śmigłowcem, gdzie stwierdzono lekkie obrażenia pasażerki, nie wymagające hospitalizacji. Obie osoby przebadano alkomatem na obecność alkoholu z wynikiem negatywnym.

Ustalenia Komisji:

1) Pilot posiadał ważne uprawnienia do wykonania lotu zgodnie  z obowiązującymi przepisami. 
2) Pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie. 
3) Nie znaleziono żadnych dowodów na istnienie jakichkolwiek usterek lub nieprawidłowości w działaniu statku powietrznego, które mogłyby przyczynić się do wypadku. 
4) Podczas badań nie stwierdzono niesprawności mogących spowodować nieprawidłową pracę silnika w trakcie lotu w dniu zdarzenia. 
5) Nieznaczne uszkodzenia statku powietrznego były wynikiem działania zderzenia z ziemią w bardzo podmokłym terenie. 
6) W czasie lotu panowały warunki atmosferyczne sprzyjające występowaniu oblodzenia gaźnika w każdej fazie lotu. 
7) Pilot błędnie ocenił przyczynę powolnego zmniejszania się obrotów silnika. 
8) Pilot nie przestrzegał zasad postępowania określonych w IUwL po wystąpieniu oblodzenia gaźnika. 
9)  Samolot zatankowano benzyną bezołowiową 98 (paliwo samochodowe). 

Przyczyny i czynniki sprzyjające:

1) Występowanie warunków meteorologicznych sprzyjających oblodzeniu gaźnika. 
2) Brak dokładnej analizy warunków meteorologicznych przed lotem. 
3) Błędna ocena przez pilota przyczyny spadku obrotów silnika, polegająca na wykluczeniu możliwości wystąpienia oblodzenia gaźnika. 
4) Niepełna znajomość i nieprzestrzeganie przez pilota określonych w IUwL zasad postępowania w przypadku wystąpienia oblodzenia gaźnika. 
5) Zbyt wczesne podjęcie przez pilota decyzji o lądowaniu zapobiegawczym przy pracy silnika umożliwiającej kontynuowanie lotu.

Odnośniki:

¹ Czasy w Raporcie podano według LMT = UTC + 1 h.
² Droga startowa (ang. runway).
³ Stopa/stopy (ang. foot/feet).
⁴ Węzeł/węzły (ang. knot/knots).

Raport Końcowy 2024/0009 dostępny jest tutaj (LINK)