Raport końcowy PKBWL: „Pilot chciał wyciągnąć cięgno nawiewu powietrza, lecz omyłkowo wyciągnął cięgno składu mieszanki, co spowodowało jej zubożenie, a w konsekwencji wyłączenie silnika…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2021/1985 z wypadku śmigłowca Robinson R44 (znaki rejestracyjne SP-CCC), do którego doszło 6 lipca 2021 r. w Mikołajkach.

W raporcie 2021/1985 czytamy:

W dniu 6 lipca 2021 r. właściciel śmigłowca Robinson R44 o znakach rozpoznawczych SP-CCC (mężczyzna, lat 53), posiadający licencję pilota śmigłowcowego PPL(H), zamierzał wykonać lot trasowy (rekreacyjny) z miejscowości Mikołajki na lądowisko EPUL w miejscowości Ułęż, z dwiema pasażerkami na pokładzie.
Około godz. 9:15 pilot przybył na miejsce postoju śmigłowca, rozmieścił w nim bagaż, dokonał przeglądu przedlotowego śmigłowca, a także sprawdził warunki pogodowe oraz dostępność stref przestrzeni powietrznej. Wiedząc, że po godzinie 10:00 strefy na trasie planowanego przelotu będą zajęte, pilot zdecydował się wykonać start jak najszybciej.

Pilot wskazał pasażerkom miejsca w kabinie, przypiął je pasami i udzielił instruktażu na wypadek zaistnienia sytuacji awaryjnej. Jedna z pasażerek zajęła miejsce z lewej strony z przodu (obok pilota), druga z tyłu z prawej strony (za pilotem).

Po zajęciu miejsca w śmigłowcu pilot przystąpił do uruchomienia silnika. Proces uruchomienia zespołu napędowego przebiegł prawidłowo. Po uzyskaniu parametrów niezbędnych do wykonania lotu, pilot wykonał zawis i ponownie sprawdził parametry, a następnie wykonał start.

W trakcie rozpędzania i naboru wysokości, mając zamiar nawiązać łączność z FIS Olsztyn, pilot sprawdził ustawioną częstotliwość radiostacji oraz kod transpondera. Chwilę później, ze względu na bardzo wysoką temperaturę panującą w kabinie, pilot chciał wyciągnąć cięgno nawiewu powietrza, jednakże omyłkowo wyciągnął cięgno2 składu mieszanki paliwowo-powietrznej. Wyciągnięcie cięgna spowodowało zubożenie mieszanki, a w konsekwencji wyłączenie silnika.

Pilot natychmiast zrozumiał co się stało i wcisnął cięgno z powrotem. Na ponowne uruchomienie silnika w locie nie było już jednak czasu, obroty wirnika głównego zaczęły gwałtownie spadać. Pilot instynktownie przestawił w dół dźwignię skoku ogólnego, do autorotacji.

W trakcie lotu autorotacyjnego śmigłowiec pozostał sterowny. Ze względu na małą prędkość i wysokość lotu nie udało się w pełni odzyskać obrotów wirnika głównego. Tuż nad wodą pilot zwiększył kąt natarcia łopat wirnika głównego przestawiając dźwignię skoku ogólnego maksymalnie do góry, próbując tym samym wyhamować prędkość opadania. Energia kinetyczna wirnika była jednak zbyt mała i doszło do twardego wodowania śmigłowca w jeziorze Tałty.

Na skutek zderzenia z wodą pilot stracił przytomność, którą odzyskał po zachłyśnięciu się wodą, po czym instynktownie wypłynął na powierzchnię. Obie pasażerki wydostały się ze śmigłowca samodzielnie i także wypłynęły na powierzchnię. Po chwili do rozbitków podpłynęła prywatna łódź motorowa i wszyscy zostali wciągnięci na jej pokład. Kilka minut później na miejsce zdarzenia przypłynęły łodzie motorowe PSP i Policji.

W wyniku uderzenia (twardego wodowania) pilot i pasażerki doznali poważnych obrażeń, wszyscy zostali przewiezieni do szpitali w celu zaopatrzenia
medycznego.

Wrak śmigłowca spoczął na dnie jeziora na głębokości 16 m, skąd jeszcze tego samego dnia został wydobyty i zabezpieczony do dyspozycji PKBWL i prokuratury.

Ustalenia komisji:
 
1) Śmigłowiec posiadał ważne świadectwo zdatności do lotu i był obsługiwany zgodnie odpowiednimi przepisami.
2) Masa i środek ciężkości śmigłowca mieściły się w wyznaczonych granicach.
3) Nie znaleziono żadnych dowodów na istnienie jakichkolwiek usterek lub nieprawidłowości w działaniu śmigłowca, które mogłyby przyczynić się do wypadku.
4) Przed zderzeniem z wodą konstrukcja śmigłowca była nienaruszona.
5) Wszystkie uszkodzenia śmigłowca były wynikiem działania dużych sił podczas zderzenia z wodą.
6) Pożar nie wystąpił.
7) Silnik śmigłowca został omyłkowo wyłączony.
8) Według obowiązujących przepisów pilot posiadał nieważną licencję do wykonania lotu.
9) Pilot posiadał ważne, właściwe orzeczenie lotniczo-lekarskie i był wypoczęty przed lotem
10) Pośpiech, rozproszenie uwagi oraz nawyki pilota wyniesione z poprzednich modeli śmigłowca przyczyniły się do wypadku.
11) Pilot nie prowadził korespondencji radiowej.
12) Lot został zaplanowany jako prywatny lot turystyczny.
13) Lot był wykonany według VFR w VMC.
14) Po wyłączeniu silnika pilot podjął szybką, właściwą decyzję o wykonaniu autorotacji.
15) Podczas autorotacji śmigłowiec był sterowny.
16) Nie było wystarczającej wysokości, aby wykonać lądowanie autorotacyjne.
17) Śmigłowiec nie był wyposażony w rejestratory pokładowe – według przepisów nie było to wymagane.
18) Nie znaleziono dowodów na to, że niezdolność do działania lub czynniki fizjologiczne wpłynęły na czynności pilota.
19) Pilot nie był pod wpływem alkoholu.
20) Śmigłowiec był własnością spółki z o. o. i był użytkowany przez jej właściciela do celów prywatnych.
21) Woda częściowo zamortyzowała siły występujące podczas zderzenia, dzięki czemu przeżycie wypadku było możliwe.
22) Pilot i pasażerka siedząca obok mieli zapięte pasy bezpieczeństwa.
23) Pilot i obie pasażerki opuścili wrak śmigłowca samodzielnie i wypłynęli na powierzchnię jeziora.
24) Akcja ratownicza została przeprowadzona błyskawicznie i rozbitkowie zostali wciągnięci na pokład łodzi.
25) Pierwsza pomoc medyczna została udzielona rozbitkom na miejscu zdarzenia.
26) W wyniku wypadku pilot i obie pasażerki doznali obrażeń wymagających zaopatrzenia medycznego i hospitalizacji.

Przyczyna wypadku

Pomyłka pilota, skutkująca wyłączeniem silnika śmigłowca po starcie.

Czynniki sprzyjające:

1) Wysoka temperatura powietrza panująca na zewnątrz oraz w kabinie śmigłowca.
2) Nawyki pilota wyniesione z innych wersji śmigłowca.
3) Presja czasu spowodowana ograniczoną dostępnością stref przestrzeni powietrznej.
4) Brak warunków (mała wysokość i prędkość lotu śmigłowca) do wykonania pełnej autorotacji.

Raport Końcowy 2021/1985 dostępny jest tutaj (LINK)