Raport końcowy PKBWL: „Pilot będąc na pełnej mocy startowej, ominął staw, a następnie zderzył się z balustradą tarasu…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2021/1052 z wypadku samolotu EV-97 Eurostar SL (znaki rejestracyjne OK-YUA98) do którego doszło 9 maja 2021 r. na lądowisku w Milewie (EPMX).

W raporcie 1052/2021 czytamy:

W dniu 9 maja 2021 r. trzy samoloty ultralekkie wykonały przelot z lotniska w Płocku na lądowisko w Milewie. Po krótkim postoju, dwa z nich wystartowały do kolejnych lotów. Jako ostatni, z zamiarem powrotu do Płocka, rozpoczął rozbieg samolot EV-97 Eurostar SL o znakach rozpoznawczych OK-YUA98.

W trakcie rozpędzania po RWY 18 (jeszcze poniżej prędkości rotacji), samolot wjechał w rozległe zastoisko wody (kałuża), znacznie tracąc kierunek startu w lewo – w stronę stawu i budynku. Będąc na pełnej mocy startowej, ominął staw, a następnie zderzył się końcówką prawego skrzydła z balustradą tarasu, a kesonem skrzydłowym z pionową belką wspierającą dach budynku (Rys. 3). Następnie samolot wykonał pełny obrót wokół osi pionowej i zatrzymał się na ogrodzeniu posesji – uszkadzając je. Silnik samolotu zgasł, pożar nie wystąpił.

Analiza zdarzenia

Analizę zdarzenia wykonano na podstawie ustaleń PKBWL, informacji przekazanych przez pilota i zarządzającego lądowiskiem, a także wykorzystując zapisy monitoringu. Dwie kamery umieszczone nad tarasem, kompleksowo zapisały przebieg startu oraz zderzenie samolotu z budynkiem.

Trawiasta droga startowa lądowiska Milewo (EPMX) usytuowana jest na kierunku 180/360 stopni i posiada podłużne uskoki na stronę wschodnią i zachodnią. Odprowadzenie wody opadowej polega wyłącznie na jej ściekaniu pod wpływem grawitacji, a nierówności nawierzchni mogą powodować lokalne zastoiska wody (kałuże).

W dniu zdarzenia zastoisko wody (kałuża), które rozmiękczyło nawierzchnię, występowało wokoło 1/3 długości drogi startowej od progu pasa RWY 18, centralnie na kierunku rozbiegu.

O godz. 17:12:40 pilot rozpoczął rozbieg samolotem i przez pierwsze 5 sek., do chwili wjechania w zastoisko wody, utrzymywał wymagany kierunek w osi drogi startowej. Prędkość nie była jeszcze wystarczająca do oderwania się samolotu od ziemi (poniżej prędkości rotacji), jednak przyrastająca na skrzydle siła aerodynamiczna sprawiała, że kontakt kół z podłożem istotnie się zmniejszył.

Po wjeździe w zastoisko wody, po chwilowym wyhamowaniu, wystąpiło zjawisko aquaplaningu3, a samolot – pod wpływem momentu odśmigłowego – zaczął mocno skręcać w stronę stawu oraz zabudowań, zmieniając kierunek o ok. 45 stopni. W trakcie oraz tuż po minięciu zastoiska wody pilot nie przeciwdziałał utracie kierunku. Przede wszystkim nie przerwał startu, pomimo tak znacznego zaburzenia jego trajektorii. Jedyne wychylenie steru kierunku obserwowane jest dopiero w 9 sek. od rozpoczęcia startu. Jest ono zdecydowane, pełne i połączone z przechyleniem się samolotu na prawe skrzydło, co jest efektem pojawienia się siły odśrodkowej przy zmianie kierunku poruszania się (w zakręcie). Na zapisie video widać, jak samolot przechyla się i zahacza końcówką prawego skrzydła o murawę lądowiska.

Po minięciu zastoiska wody, prędkość postępowa samolotu narastała i zbliżała się do prędkości rotacji. W takiej konfiguracji kontakt kół z podłożem był już minimalny. Samolot przemieszczał się częściowo z trawersem: minął staw, zakręcił o kilka stopni w prawo, następnie w lewo i uderzył w budynek. Z analizy materiałów video wynika, że pilot próbował przeciwdziałać utracie kierunku jedynie za pomocą wychylania lotek. Taki sposób przeciwdziałania utracie kierunku i ratowania sytuacji nie mógł być w żaden sposób skuteczny.

Aż do chwili zderzenia z budynkiem, samolot w sposób ciągły rozpędzał się na pełnej mocy startowej. W swoim oświadczeniu pilot utrzymywał, że manetka gazu (mocy) zablokowała się w położeniu „pełne” i nie był w stanie jej wycofać.

W egzemplarzu samolotu, który uległ wypadkowi, producent doposażył obie manetki, tj. sterowania skokiem śmigła oraz sterowania mocą, w mechanizmy hamulca pozwalające na ustalenie położenia manetki w dowolnym i pożądanym przez pilota położeniu. Pokrętło hamulca umiejscowione jest u podstawy każdej z manetek, w płaszczyźnie tablicy przyrządów.

Zbyt mocne dokręcenie hamulca uniemożliwia przestawienie manetki tak długo, jak przycisk zwalniający sprzęgło nie zostanie wciśnięty i przytrzymany. Pomimo skręconego hamulca, konstrukcja manetki pozwala na precyzyjny ruch do przodu/do tyłu poprzez jej pokręcanie. Jednak system ten nie sprawdza się wówczas, gdy wymagana jest szybka i obszerna redukcja (względnie przyrost) obrotów.

Jest wysoce prawdopodobne, że pilot przestawiając do startu manetkę sterowania mocą w położenie skrajne „do przodu” (manetka wciśnięta), ustalił ją, przykręcając jednocześnie hamulec manetki lub też nie poluzował hamulca przed rozpoczęciem startu. Start samolotu odbywał się w warunkach pełnej mocy (mocy startowej). Materiał filmowy z kamer monitoringu pokazuje, że w chwili dojazdu do budynku i uderzenia, pilot trzymał prawą rękę na manetce sterowania mocą silnika. Nie cofnął jednak łokcia (brak ruchu ręki) w celu zdjęcia obrotów.

O tym, że mógł mieć problemy z cofnięciem manetki, świadczyć może fakt, iż – siłując się z nią – wyłamał przycisk służący do szybkiego jej odblokowania.

Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było: nieopanowanie sterowania samolotem w fazie rozbiegu przy starcie, po wystąpieniu zakłócenia, przejeździe przez rozległe zastoisko wody, aquaplaning oraz utrata kierunku. Każdy z powyższych czynników powinien był determinować pilota do niezwłocznego przerwania startu oraz podjęcia wszelkich możliwych środków i wysiłków do uniknięcia zderzenia z przeszkodami na lądowisku, z którymi kolizja groziła najpoważniejszymi następstwami. Takimi mogły być co najmniej obrażenia osób postronnych (Rys. 10) oraz pożar (w tym pożar budynku), który nie wystąpił.

Poza siłowaniem się z przepustnicą pilot nie podjął żadnych innych wymiernych kroków, aby zatrzymać lub spowolnić samolot (np. poprzez wyłączenie iskrowników) lub zmienić kierunek jego jazdy (poprzez zdecydowane, pełne wychylenie steru kierunku). Nie był także przygotowany do operowania z lądowiska w Milewie4. Pilot ewidentnie nie rozpoznał i nie rozważył warunków terenowych do startu po lądowaniu na lądowisku w Milewie, w tym stanu drogi startowej (pochylenie) oraz obecności obszernego zastoiska wody. W ramach procedury startowej, nie przeanalizował postępowania w przypadku konieczności przerwania startu (tzw. eventualities), a sam proces przygotowania kabiny do startu (przegląd przedstartowy) był także nieodpowiedni (zablokowany lub skręcony hamulec manetki sterowania mocą).

Przyczyna zdarzenia:

1) Nieopanowanie sterowania samolotem podczas rozbiegu i po utracie kierunku;
2) Brak decyzji o przerwaniu startu po utracie kierunku podczas rozbiegu do startu.

Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) Brak rozpoznania przez pilota warunków terenowych do startu i lądowania na lądowisku (uskok lądowiska, zastoisko wody);
2) Niedostateczny przegląd przedstartowy kabiny samolotu oraz nieprzemyślenie postępowania w przypadku konieczności przerwania startu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Nie sformułowano.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi:

Nie sformułowano.

Pełny Raport Końcowy 1052/2021 dostępny jest tutaj (LINK)