Raport końcowy PKBWL: „Drugi pilot nie poinformował kapitana o problemach z pilotowaniem samolotu, które przekraczały jego możliwości..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z poważnego incydentu samolotu należącego do PLL LOT Embraer ERJ 190-200 LR (znaki rejestracyjne SP-LNO). Do zdarzenia doszło 11 października 2019 r. na lotnisku Warszawa Okęcie (EPWA).

W raporcie 2019/4685 czytamy:

W dniu 11 października 2019 r. załoga samolotu Embraer ERJ 190-200 LR., o znakach rozpoznawczych SP-LNO, należącego do PLL LOT wykonywała lot na trasie z Brukseli do Warszawy. Na tym odcinku pilotem lecącym był FO. W kokpicie znajdowały się trzy osoby: kapitan, FO oraz członek personelu pokładowego (stewardessa). Podejście do lądowania na Lotnisku Chopina w Warszawie (EPWA) zostało wykonane na kierunku RWY33. Konfiguracja klap samolotu do lądowania została określona na pozycję 5. W trakcie podejścia do lądowania wiał wiatr z kierunku 240° (z lewej strony), który w porywach osiągał prędkość do 21 kt. Podejście do lądowania na tak zwanych „landing gates”1 na wysokości 1000 ft i 500 ft spełniało kryteria ustabilizowanego podejścia (określone przez operatora).

Po uzyskaniu od kontrolera lotniska zgody na lądowanie na RWY33, pilot lecący rozłączył autopilota i dalsze podejście do lądowania wykonywał manualnie. W trakcie końcowego podejścia, tuż przed przyziemieniem, zarejestrowano boczny wiatr o wartości od 10 do 15 kt. Samolot nieznacznie stracił kierunek i przyziemił z przyśpieszeniem pionowym 1,96 g. Po przyziemieniu samolot odbił się od pasa, a pilot lecący zdecydował się przerwać lądowanie i zainicjował procedurę odejścia na drugie okrążenie. Automat sterowania ciągiem silników – zgodnie z logiką działania systemu - został automatycznie rozłączony. Dźwignia mocy została przesunięta do przodu do pozycji 72° TLA bez wciśnięcia przycisku TO/GA. W trakcie wykonywania odlotu maksymalna prędkość wznoszenia wyniosła 4384 ft/min., co spowodowało reakcję kontrolera ruchu lotniczego, który poprosił załogę o potwierdzenie prędkości wznoszenia. Piloci, widząc zmniejszającą się prędkość, zareagowali i zwiększyli moc silników przesuwając dźwignie mocy do 75° TLA (właściwej pozycji w celu wykonania odlotu na drugie okrążenie). Spowodowało to dodatkowe zwiększenie dodatniego kąta pochylenia samolotu.

Maksymalny dodatni kąt pochylenia samolotu osiągnął wartość 32.2° (szczegóły opisane w analizie). Na wysokości 1470 ft (1218 ft AGL), prędkość samolotu spadła do 95 kt. Chwilę potem doszło do aktywacji systemu ostrzegającego o zbliżaniu się samolotu do krytycznych kątów natarcia. Włączył się tzw. „Stick Shaker”. Towarzyszy temu trzęsienie się wolantu oraz słyszany jest specyficzny sygnał dźwiękowy. W tym czasie piloci przystąpili już do wyprowadzania samolotu z niebezpiecznego położenia. Odepchnęli wolant, co spowodowało pochylenie nosa samolotu w dół oraz chwilowe zniżanie i wzrost prędkości. Samolot został wyprowadzony na wysokości 1382ft (1044ft AGL). Aktywację Stick Shaker`a odnotowano przez 1 s. (10:14:21-10:14:22), w zakresie wysokości 1461 – 1459 ft (1123 ft – 1121 ft AGL).

System przestał przesyłać ostrzeżenia o zbliżaniu się do krytycznych kątów natarcia. Wciśnięto przycisk TO/GA2 , który uaktywnił „Flight Guidance Control System” (FGCS). Od tej chwili załoga wykonywała lot na podstawie wskazań FGCS. Zgodnie z wytycznymi kontroli ruchu lotniczego, piloci wykonali okrążenie z prawym zakrętem i ponownie wykonali podejście i pełne lądowanie na RWY33.

Na podstawie analizy zebranych materiałów Komisja dokonała następujących ustaleń:

1) Obaj piloci wykonywali swoje obowiązki na podstawie ważnych licencji, badań oraz uprawnień uzyskanych w trakcie szkolenia w PLL LOT.
2) Obaj piloci byli w ciągłym treningu.
3) Pilotem lecącym był drugi pilot.
4) Pilot lecący miał małe doświadczenie na samolocie Embraer.
5) Skład załogi w kokpicie był niestandardowy.
6) W trakcie lądowania samolot odbił się od pasa startowego wykonując tzw. „Bounced landing”.
7) Przyśpieszenie pionowe w trakcie lądowania osiągnęło wartość 1,96 g.
8) Automat sterowania ciągiem silników – zgodnie z logiką działania systemu - został rozłączony po przyziemieniu.
9) Pilot lecący zdecydował o wykonaniu procedury: „Go-Around”.
10) Pilot lecący nie użył standardowej frazeologii opisanej w procedurze na wypadek odejścia na drugie okrążenie:”Go-Around, set flaps …, check thrust”.
11) Pilot lecący nie wcisnął przycisku: TO/GA, który zgodnie ze standardową procedurą opisaną w OM-B – powinien zainicjować procedurę przejścia na drugie okrążenie.
12) Nie wciśnięcie przycisku TO/GA spowodowało brak właściwych wskazań „Flight Guidance Control System”.
13) Pilot lecący zwiększył moc silników do 72° TLA, podczas, gdy wymagana moc silników do wykonania procedury : „Go-Around” wynosiła 75° TLA.
14) Pilot lecący nie przestawił trymera steru wysokości zgodnie z procedurą: „Bounced Landing Recovery”.
15) Pilot monitorujący (kapitan) późno zareagował na niezgodności związane z wykonywaną procedurą i nie zwrócił na to uwagi pilotowi lecącemu.
16) Pilot monitorujący niewłaściwie zweryfikował wymaganą moc do odlotu na drugie okrążenie.
17) Pilot monitorujący nie zweryfikował modów autopilota, które powinny być użyte w trakcie odlotu na drugie okrążenie.
18) W trakcie wznoszenia podczas procedury „Go-Around” (przy braku wskazań FGCS), odnotowano maksymalny kąt pochylenia samolotu: +32,2°, podczas, gdy w początkowej fazie powinien on wynosić +8°.
19) Najmniejsza zarejestrowana prędkość w trakcie odlotu wynosiła 95 kt, podczas gdy powinna ona wynosić V Ref + 20kt, czyli 137kt+20 kt = 157 kt.
20) Maksymalne pionowe wznoszenie osiągnięte w trakcie wykonywania manewru odlotu na drugie okrążenie: 4384 ft/min.
21) Na wysokości 1440 ft nastąpiła aktywacja systemu ostrzegania przed przeciągnięciem. Wtedy zwiększono moc silników do 75° TLA.
22) Na wysokości 1382 ft system ostrzegania przed przeciągnięciem wyłączył się.
23) W trakcie manewru wyprowadzania samolotu z przeciągnięcia moc silników nie została ustawiona do poziomu maksymalnej (pozycja „wall”).
24) Po zaprzestaniu działania systemu ostrzegania o przeciągnięciu zostało zarejestrowane wciśnięcie przycisku TO/GA.
25) Dalszy lot odbywał się na podstawie wskazań systemu „Flight Guidance Control.”
26) W drugiej fazie wznoszenia w trakcie odlotu na drugie okrążeniem mod V/S był kilkukrotnie uaktywniony przez załogę, jednakże automatycznie przełączał się na mod ASE (zgodnie z logiką działania systemu).
27) Nie stwierdzono czynników osobistych lub medycznych mogących mieć wpływ na przebieg lotu.
28) Masa samolotu i położenie środka ciężkości zawierały się w granicach określonych w IUwL. Analiza otrzymanego dokumentu załadowania i wyważenia samolotu nie wykazała nieprawidłowości.
29) Drugi pilot nie poinformował kapitana o problemach z pilotowaniem samolotu, które przekraczały jego możliwości.
30) Dowódca załogi nie rozpoznał w porę problemów z jakimi przyszło zmierzyć się drugiemu pilotowi.
31) Dowódca załogi nie rozpoznał w porę potencjalnego zagrożenia i problemów drugiego pilota podczas przyziemienia i nie przejął kontroli nad samolotem.
32) Pilot lecący nie wykonał czynności związanych z tzw.: „Bounced landing recovery” zgodnie z opisaną procedurą.
33) Pilot lecący nie wykonał procedury „Go-Around” zgodnie ze standardami.
34) Pilot lecący nie reagował na gwałtownie zwiększający się dodatni kąt pochylenia.
35) Pilot lecący nie wykonał poprawnie procedury: „Stall Recovery”.
36) Pilot lecący wykonał niewłaściwie procedurę: „Upset Recovery Manouver”.
37) Pilot monitorujący nie rozpoznał w porę nieprawidłowości w wykonywanych procedurach.
38) Pilot monitorujący (dowódca załogi) z opóźnieniem włączył się w sterowanie statkiem powietrznym.

Przyczyny zdarzenia:

1) Nieprawidłowe wykonanie procedur „Bounced Landing Recovery” oraz „Go- Around”.
2) Spóźniona reakcja Pilota Monitorującego na błędy popełnione przez Pilota Lecącego w trakcie przyziemienia i przejścia na drugi krąg.

Czynnik sprzyjający:

1) Warunki meteorologiczne (porywisty boczny wiatr).
2) Błąd w technice pilotażu w trakcie lądowania.
3) Małe doświadczenie drugiego pilota.
4) Niestosowanie się do standardowych procedur w trakcie: „Bounced Landing Recovery” oraz „Go-Around”.
5) Brak właściwej współpracy w załodze.
6) Nieprawidłowe zastosowanie się do procedury: „Stall recovery”.
7) Niewłaściwe wykonanie procedury: „Upset Recovery Manouver”.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami sformułowała dla przewoźnika następujące zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Zalecenie nr 2019/4685-1
Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wykonywania procedur: „Bounced Landing Recovery”.

Zalecenie nr 2019/4685-2
Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wyprowadzania samolotu z przeciągnięcia na małej wysokości.

Zalecenie nr 2019/4685-3
Wprowadzić obowiązkowe informowanie kapitana przez drugiego pilota o małym doświadczeniu na danym typie – jeśli nalot wynosi mniej niż 500 godzin, drugi pilot powinien być traktowany jako niedoświadczony.

Zalecenie nr 2019/4685-4
Wprowadzenie ograniczenia lądowania z bocznym wiatrem dla drugich pilotów z małym doświadczeniem: 1/2 maksymalnej wartości składowej bocznej dla danego typu statku powietrznego.

Raport Końcowy 2019/4685 dostępny jest tutaj (LINK)