"Małe doświadczenie pilota na lądowiskach górskich...", raport końcowy PKBWL z wypadku Cessny 172 SP-KIE

Wypadek Cessny 172N SP-KIE na lądowisku w Żernicy Wyżnej, fot. źródło: PKBWL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Cessna 172N (znaki rejestracyjne SP-KIE), do którego doszło 6 czerwca 2021 r. na lądowisku w Żernicy Wyżnej. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został w całkowicie zniszczony, pilot odniósł ogólne obrażenia, a pasażerka poważne. Drugi pasażer nie został poszkodowany.


W raporcie 2021/1419 czytamy:

Około godziny 17:10 pilot samolotu Cessna-172N, SP-KIE, wystartował z lądowiska w Weremieniu w ramach rajdu organizowanego przez Aeroklub Warszawski. Celem lotu był przelot na lądowisko Żernica Wyżna. Jako pierwszy na lądowisku wylądował samolot z instruktorem (organizatorem rajdu) na pokładzie, który miał pokierować lądowaniami pozostałych samolotów.

Pilot SP-KIE po dolocie do lądowiska wykonał nad nim przelot, aby je obejrzeć. Podejście do lądowania wykonał znad lasu rosnącego po północnej stronie lądowiska, zgłosił przez radio prostą i uzyskał zgodę na lądowanie. Ponieważ źle zaplanował punkt przyziemienia, z ziemi padła komenda „go around”. Pilot podjął decyzję o przejściu na drugi krąg, zwiększył obroty silnika i schował klapy.


W trakcie nabierania wysokości samolot zahaczył lewym skrzydłem o drzewo rosnące w lesie za końcem pasa startowego. Samolot obrócił się w lewo, a następnie prawym bokiem uderzył w kolejne drzewa i spadł na ziemię. Po upadku samolotu podróżna jęczała z bólu, ponieważ miała przyciśniętą nogę, której nie mogła uwolnić. Podróżny nie zgłaszał obrażeń. Chwilę po tym, jak pilot opuścił kabinę samolotu na miejscu zdarzenia pojawili się świadkowie, którzy przystąpili do akcji ratowniczej.

Jeden z nich wykonał telefon do służb ratowniczych, a drugi, który był lekarzem przystąpił do wydobycia pasażerki uwięzionej w kabinie samolotu. Po uwolnieniu podróżnej i opuszczeniu kabiny przez podróżnego wszyscy oddalili się od wraku samolotu, ponieważ z lewego zbiornika, który rozszczelnił się w trakcie zderzenia, zaczęło wyciekać paliwo.

Świadkowie z pomocą pilota przenieśli podróżną na skraj lasu. Po około 10 min. przyleciał śmigłowiec LPR. Lekarz LPR ocenił wstępnie stan pilota i podróżnej, którą następnie przetransportowano śmigłowcem do szpitala. Po kolejnych 10 min. przyjechały dwie karetki pogotowia i przetransportowały pilota oraz podróżnego do szpitala. Po wypadku policja przeprowadziła badanie pilota na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu z wynikiem 0,00 mg/l.


Ustalenia zespołu badawczego

1) Lot odbywał się wg przepisów VFR w ramach rajdu organizowanego przez Aeroklub Warszawski.
2) Warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.
3) Pilot posiadał uprawnienia niezbędne do wykonania lotu.
4) Pilot miał małe doświadczenie w lądowaniu na lądowiskach górskich.
5) Pilot wykonał kilka lądowań z instruktorem i samodzielnych na lotnisku Żar.
6) Pilot postąpił niezgodnie z procedurą odejścia na drugi krąg opisaną w IUwL.
7) W trakcie przejścia na drugi krąg samolot zaczepił lewym skrzydłem o drzewo.
8) Po wypadku pilot i podróżni zostali przetransportowani na badania do szpitala.
9) W wyniku zdarzenia podróżna odniosła poważne obrażenie ciała, pilot lekkie obrażenia, a podróżny nie odniósł żadnych obrażeń ciała.
10) Przebadano pilota na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzy z wynikiem 0,00 mg/l.
11) W wyniku zdarzenia samolot został zniszczony.


Przyczyny zdarzenia:

1) Złe planowanie do lądowania.
2) Spóźniona decyzja o odejściu na drugi krąg.
3) Nieprzestrzeganie procedury odejścia na drugi krąg.


Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) Brak decyzji o wykonaniu lądowania z przelotem w trakcie pierwszego podejścia do lądowania.
2) Małe doświadczenie pilota w lądowaniu na lądowiskach górskich.
3) Brak weryfikacji przez organizatora rajdu doświadczenia pilotów w zakresie niezbędnym do bezpiecznego uczestnictwa w rajdzie.


Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Nie sformułowano.


Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi:

W trakcie kwalifikowania pilotów do udziału w rajdzie organizator powinien zweryfikować ich poziom wyszkolenia w zakresie niezbędnym do bezpiecznego uczestnictwa w rajdzie. W trakcie sprawdzania książki pilota samolotowego stwierdzono, że pilot błędnie wpisywał nalot dwusterowy (z instruktorem) w rubrykę drugi pilot.


Pełny Raport Końcowy 2021/1419 dostępny jest tutaj (LINK)

Źródło: PKBWL
comments powered by Disqus