Kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 423/2020 (I, 07.02.2020 r., EPRZ). Dotyczy: Zaobserwowania podczas lotu przez pilota samolotu Tecnam P2006T wibracji lewego silnika (przyrządy pokładowe nie wskazywały w tym czasie żadnych nieprawidłowości), a po kilku minutach wzrostu ciśnienia oleju oraz wzrostu obrotów śmigła silnika lewego. Przyczyną zdarzenia była utrata szczelności jednego z cylindrów silnika lewego. Uchwała 423/2020

• 657/2022 (PI, 19.02.2022 r., Przestrzeń powietrzna Cypru (FIR LCCC)). Dotyczy: Utraty przytomności przez drugiego pilota podczas lotu samolotu Boeing 737-800 na wysokości przelotowej w pobliżu Cypru. Przyczyną zdarzenia było wystąpienie u FO niedyspozycji zdrowotnej. Uchwała 657/2022

• 850/2015 (W, 30.05.2015 r., Milewo). Dotyczy: Zderzenia się z ziemią paralotni z napędem w trakcie wykonywania spirali. Przyczyna zdarzenia było Wykonanie paralotnią z napędem spirali na małej wysokości. Uchwała 850/2015

• 939/2022 (I, 06.03.2022 r., Przestrzeń powietrzna Egiptu (FIR HECC)). Dotyczy: Około 1 godziny po starcie, podczas lotu na wysokości przelotowej w kokpicie samolotu Boeing 737-800 uaktywnił się alarm informujący załogę o pożarze w przednim bagażniku. Przyczyną aktywacji alarmu pożaru w przednich bagażnikach było błędne zadziałanie dwóch detektorów pożaru zainstalowanych w bagażnikach A1 i B1. Uchwała 939/2022

• 1574/2020 (W, 01.07.2020 r., EPBC). Dotyczy: Pilot samolotu Piper PA-46-500TP energicznie zareagował na utratę kierunku rozbiegu wciskając lewy pedał orczyka. Wówczas samolot skręcił w lewo a następnie jego przednia część opadła na powierzchnię drogi startowej. Łopaty obracającego się śmigła weszły w kolizję z powierzchnią ziemi, na skutek czego uległy natychmiastowemu zniszczeniu. Samolot poruszający się bokiem, wyłamał golenie podwozia głównego, które pod jego ciężarem złożyły się w prawą stronę. Po chwili samolot przesuwając się po trawie wykonał częściowy obrót a następnie się zatrzymał. Przyczyną zdarzenia była utrata kierunku samolotu w trakcie rozbiegu. Raport końcowy 1574/2020; Raport końcowy 1574/2020EN

• 1650/2022 (W, 14.04.2022 r., Lądowisko Wałczyk k. Wąbrzeźna). Dotyczy: Po około 275 m rozbiegu wiatrakowiec AutoGyro Cavalon lekko uniósł się i przechylił na lewą stronę, a następnie odbił się od powierzchni ziemi przednim kołem, co spowodowało oderwanie przedniego podwozia od kadłuba. Po tym zdarzeniu i przebyciu kolejnych kilku metrów wiatrakowiec zderzył się z zagajnikiem rosnącym na lewo od drogi startowej, a następnie przewrócił się na lewą stronę i zatrzymał się w zagłębieniu terenu wypełnionym wodą o głębokości około 1 m z kołami podwozia głównego w górze. Przyczyną wypadku był błąd pilotażu polegający na nieprawidłowym ustawieniu drążka sterowego wiatrakowca w fazie rozbiegu oraz nieutrzymaniu kierunku rozbiegu. Raport końcowy 1650/2022, Raport końcowy 1650/2022EN

• 2216/2019 (PI, 15.06.2019 r., ATZ WATOROWO). Dotyczy: Nieustąpienia pierwszeństwa drogi śmigłowcowi Eurocopter EC135-P2+ HEMS przez załogę samolotu Tecnam P2002-JF. Częściowego niezrozumienia przez załogę śmigłowca informacji przekazanych przez kierującego lotami. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego: niewłaściwa analiza trasy lotu śmigłowca HEMS przez załogę samolotu, wykonywanie przelotu przez śmigłowiec HEMS nad lądowiskiem EPWT na wysokości kręgu. Uchwała 2216/2019

• 2853/2022 (I, 08.06.2022 r., Przestrzeń powietrzna Kenii, w pobliżu Nairobi). Dotyczy: Lotu samolotu B787-9 z wypuszczonym podwoziem w związku z wcześniejszą usterką. Międzylądowania na lotnisku w HAAB. Przyczyną zdarzenia był błąd polegający na nieuwzględnieniu w planie operacyjnym dodatkowego paliwa wynikającego z lotu z wypuszczonym podwoziem. Uchwała 2853/2022

• 3934/2020 (W, 31.12.2020 r., Świniary k. Wrocławia). Dotyczy: Zahaczenia przez pilota paralotni z napędem, podczas próby wyminięcia innego paralotniarza, prawą stroną skrzydła o drzewo. Nastąpiła jej deformacja paralotni, wyhamowanie prędkości lotu i upadek paralotni na ziemię. Przyczyną zdarzenia był błąd pilota, polegający na wykonywaniu lotu na zbyt małej wysokości, niezgodnie z obowiązującymi przepisami. Uchwała 3934/2020

• 4302/2021 (W, 25.10.2021 r., EPZR). Dotyczy: Końcowej fazy podejścia do lądowania, którą pilot szybowca SZD-51-1 "Junior" wykonywał z otwartymi hamulcami aerodynamicznymi utrzymując zbyt małą prędkość lotu. W konsekwencji szybowiec przepadł i uderzył w nawierzchnię lotniska odbijając się od niej dwukrotnie. W trakcie drugiego odbicia (kangura) szybowiec zahaczył prawym skrzydłem o ziemię i wykonał obrót (cyrkiel) w prawo o około 170º. Przyczyną zdarzenia był błąd w technice pilotażu polegający na utrzymywaniu zbyt małej prędkości w trakcie podejścia do lądowania w warunkach silnej turbulencji przy tylnobocznym wietrze. Uchwała 4302/2021

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)