"W 35-tej minucie lotu rozpoczęło się rozpadanie samolotu..." - raport końcowy PKBWL-aktualizacja

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu ultralekkiego Dedal-KB (znaki rejestracyjne SP-SWKB), do którego doszło 13 kwietnia 2013 r. w miejscowości Redzeń Drugi k/Sieradza. W wyniku tego zdarzenia, statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a pilot poniósł śmierć na miejscu.

W raporcie 440/13 czytamy:

Dnia 13 kwietnia 2013 r. o godz. 09:10 (wszystkie czasy wg UTC; czas lokalny LMT = UTC + 2 godz.) pilot zawodowy doświadczalny na nowo zbudowanym samolocie ultralekkim Dedal-KB zn. rozp. SP-SWKB wystartował z prywatnego lądowiska Chojne k/Sieradza w celu wykonania lotu próbnego według zatwierdzonego przez ULC „Programu Prób na Ziemi i w Locie samolotu DEDAL-KB nr fabr. KB-02/2012 znaki rozp. SP-SWKB”. Start samolotu obserwował pilot innego samolotu, wykonujący loty na tym samym lądowisku oraz żona pilota (pilot i instruktor szybowcowy I klasy z nalotem ok.3000 godz.). Po wykołowaniu, tuż przed podjęciem startu, pilot zajął się ustawieniem (programowaniem) zamontowanego w samolocie elektronicznego systemu instrumentów (EFIS) Stratomaster Odyssey. Po starcie pilot nawiązał łączność radiową z właścicielem lądowiska znajdującym się na miejscu startu, a następnie o godz. 09:25 zgłosił się do FIS WA (na częstotliwości 119,450 MHz) bez złożonego FPL informując o zamiarze wykonania próby naboru wysokości do poziomu lotu FL 090.

Informator FIS przydzielił samolotowi indywidualny kod transpondera 7457 i był to ostatni kontakt radiowy z pilotem. O godz. 09:34:23 sygnał transpondera samolotu został odebrany przez radar sektora FIS Wrocław, o 09:35:07 przez radar sektora SRL Katowice, a o 09:39:20 samolot stał się widoczny na ekranie radaru kontroli obszaru FIS Warszawa. Po osiągnieciu FL087-088 pilot przystąpił do prób samolotu, wprowadzając go o godz. 09:44:00 na kurs 207o i rozpędzając w lekkim zniżaniu. Po ok. 32 sekundach od początku rozpędzania, o godz. 09:44:40, w ok. 35-tej minucie lotu rozpoczęło się rozpadanie samolotu w powietrzu. Ostatnie sygnały transpondera SSR zostały zarejestrowane odpowiednio o godz. 09:45:28 przez radar FIS Wrocław i o godz. 09:45:08 przez radar SRL Katowice. O godz. 09:43:24 na ekranie radaru FIS Warszawa zauważalny stał się podział echa samolotu najpierw na dwa w bezpośrednim sąsiedztwie, a następnie na trzy i cztery echa tuż obok siebie, które ostatecznie zanikły o godz. 09:45:35.


Szczątki samolotu i ciało pilota spadły na pola uprawne w okolicy miejscowości Redzeń Drugi (gmina Burzenin pow. Sieradz). Samolot nie był wyposażony w spadochronowy system ratunkowy. Pilot, wyposażony w spadochron ratowniczy, nie zdołał opuścić kabiny na bezpiecznej wysokości, choć rozpiął pasy bezpieczeństwa. Zostało to najprawdopodobniej uniemożliwione przez czasową utratę świadomości u pilota oraz wskutek przyspieszeń wynikających z ruchów kadłuba podczas opadania po rozpadzie samolotu w powietrzu. Dalsze, zmienione ruchy kadłuba podczas jego opadania po odpadnięciu od niego części prawego skrzydła spowodowały wyrzucenie pilota z kabiny na niewielkiej wysokości, uniemożliwiającej użycie spadochronu ratowniczego. Zespół badawczy PKBWL stwierdził, że spadochron ratowniczy pilota był technicznie sprawny i nie znalazł żadnych usterek uniemożliwiających jego otwarcie. Informator FIS Warszawa bezskutecznie próbował ponownie nawiązać łączność z samolotem SP-SWKB o godz. 09:56. O godz. 10:20 sektor FIS WA został poinformowany telefonicznie przez RCC (Ratownicze Centrum Koordynacyjne) o katastrofie samolotu w okolicach Sieradza.

FIS Warszawa o godz. 09:56 ponowił próby nawiązania łączności z samolotem SP-SWKB. Przybyli na miejsce upadku samolotu świadkowie zdarzenia ok. godz. 09:55 powiadomili policję oraz służby ratownicze (na tel.112), a ok. godz. 10:05 odnaleźli ciało pilota i stwierdzili jego zgon. Zniesione wiatrem opadające szczątki samolotu zostały rozsiane ukośnie w stosunku do ostatniego odcinka trajektorii jego lotu na kierunku ENE-WSW na dystansie ponad 1800 m, na terenie częściowo zalesionym na północ od drogi przechodzącej przez miejscowość Redzeń Drugi.

Ustalenia Komisji

1) Dokumenty „Świadectwo oględzin Nr 01 z dn.22.03.2013 r.” oraz „Protokół oględzin po zakończonej budowie w celu dopuszczenia do prób w locie samolotu Dedal KB SP-SWKB nr fabr. KB-02/2013 z silnikiem Jabiru Aircraft 3300A nr fabr. 33A1413 i śmigłem Woodcomp SR 200J nr fabr. SR 200J/3/1630/R/T/J/1957 zgłoszonego w kategorii ULTRALEKKI Podkategorii U2” w swym tytule podają inny numer fabryczny śmigła, niż podawany w „Protokole ważenia samolotu” (19579/07) oraz inny numer fabryczny samolotu, niż podawany w „Protokole stabilizacji wychyleń sterów samolotu” z dn. 15 stycznia 2013 r. (02/2012) i „Protokole niwelacji samolotu” z dn. 15 stycznia 2013 r. (02/2012). Stan ten zdaniem Komisji można uznać za usterkę dokumentacyjną nie mającą wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

2) Dokument „Protokół niwelacji samolotu” z dnia 15 stycznia 2013 r. zawiera szkic samolotu i tabelkę danych pomiarowych, sugerujące, iż pomiary wszystkich wartości odbywają się wyłącznie po lewej stronie samolotu (nie przewidując tym samym wykrycia i sprawdzenia możliwego występowania asymetrii płatowca), nie podaje ponadto dopuszczalnych tolerancji sprawdzanych pomiarami wartości. Szczegóły praktycznego dokonywania niwelacji, zawarte w Instrukcji Obsługi Technicznej samolotu podają jednakże prawidłowe czynności do wykonania po obu stronach samolotu, dlatego opisany tu stan zdaniem Komisji można uznać za usterkę dokumentacyjną nie mającą wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.


3) Dokument „Protokół stabilizacji wychyleń sterów samolotu” z dnia 15 stycznia 2013 r. nie podaje dopuszczalnych tolerancji sprawdzanych pomiarami wartości wychyleń powierzchni sterowych (a przy tym niektóre uzyskane wyniki pomiarów odbiegają od założonych wartości w większym stopniu, niż przeciętnie spotykane w innych samolotach ultralekkich).

4) Dokument „Protokół ważenia samolotu” z dnia 20.III.2013 r. zawiera błąd, czyniący go całkowicie bezwartościowym (nawet przyjmując jako prawidłową podaną w nim masę samolotu pustego z paliwem na 30 minut lotu 300,6 kg, co stanowi wartość identyczną jak dla samolotu prototypowego SP-SZKB), polegający na nieprawidłowym sformułowaniu wzoru na określenie ramienia środka ciężkości Xsc, w związku z czym otrzymywane wyniki mają wartość ujemną.

5) Samolot SP-SWKB był w stosunku do pierwszego latającego egzemplarza typu Dedal-KB (SP-SZKB) zmodyfikowany w następujący sposób:
a) zastosowano mocniejszy silnik Jabiru 3300A (120 KM) ze śmigłem Woodcomp w miejsce silnika Subaru (100 KM) ze śmigłem Peszke,
b) osłonę kabiny otwieraną na zawiasach w górę ku przodowi zastąpiono zamykaną trzema zamkami osłoną odsuwaną do tyłu na trzech rolkach i zastosowano oddzielny wiatrochron,
c) zastosowano zawieszenia lotek i klap na zawiasach ciągłych („szarnirowych”) z osią obrotu na dolnym obrysie profilu płata w miejsce ułożyskowanych zawieszeń 3-punktowych z osiami obrotu poniżej profilu płata, zastosowano zawieszenie czteropodporowe steru wysokości w miejsce zawiasów ciągłych („szarnirowych”),
e) zrezygnowano z wyważenia masowego lotek,
f) zastosowano zmodyfikowane wyposażenie elektroniczne (EFIS MGL Stratomaster Odyssey).
W opinii zespołu badawczego modyfikacje opisane powyżej w p-ktach c) i e) nie pogorszyły właściwości flatterowych samolotu.

6) Lotki i stery samolotu nie były wyposażone w wyważenia masowe.

7) Samolot został dopuszczony przez ULC do wykonania na nim lotów próbnych kontrolnych od dnia 22 marca 2013 r. do czasu zakończenia tych lotów (okres ważności takiego dopuszczenia wynosi 3 miesiące).

8) Sposób przechowywania samolotu od chwili dopuszczenia go do lotów próbnych kontrolnych (tj. od dnia 22 marca 2013 r.) do chwili podjęcia tych lotów (tj. do dnia 13 kwietnia 2013 r.) nie wykluczał nieuprawnionego dostępu do niego osób niepowołanych.

9) Na samolocie SP-SWKB w dniu 11 kwietnia 2013 r. (tj. na dwa dni przed lotem zakończonym wypadkiem) wykonane zostały dwa loty przez osobę do tego nie uprawnioną.

10) Komisji nie udało się ustalić, czy inspektorzy ULC nadzorujący budowę samolotu Dedal-KB SP-SWKB byli informowani o wszystkich modyfikacjach w nim wprowadzonych w stosunku do dwóch wcześniej zbudowanych egzemplarzy (tj. SP-SZKB i SP-SBKZ).

11) Samolot był ubezpieczony (OC).

12) Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji i transpondera wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej było ważne do 26.02.2023 r.

13) Przy założeniu masy samolotu pustego z zapasem paliwa na 30 minut lotu równej 300,6 kg (jak podano w „Protokole ważenia samolotu” z dnia 20.III.2013 r.), maksymalna masa startowa samolotu 450 kg została minimalnie przekroczona względem wymagań podanych w jego Tymczasowej Instrukcji Użytkowania w Locie (o ok. 13 kg, tj. o ok. 2,9%), jednak zdaniem Komisji nie miało to znaczącego wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia, ponieważ zużycie paliwa podczas wznoszenia przed rozpoczęciem rozpędzania musiało masę samolotu w zredukować przynajmniej o ok. 6-8 kg, tzn. masa samolotu w chwili rozpoczęcia rozpędzania mogła przekraczać wymagane ograniczenie 450 kg nie więcej niż o ok. 5-7 kg (tj. o ok.1,1-1,6%).

14) Wyważenie samolotu w ocenie Komisji odpowiadało pośredniemu położeniu środka ciężkości między skrajnym przednim a skrajnym tylnym, co odpowiadało wymogom podawanym w Tymczasowej Instrukcji Użytkowania w Locie dla każdego z wcześniejszych egzemplarzy samolotu Dedal-KB.


15) Nie została przeprowadzona kalibracja układu pomiaru prędkości samolotu (określenie poprawek prędkości), jak to przewidywał i jak tego wymagał „Program Prób na Ziemi i w Locie samolotu DEDAL-KB nr fabr. KB-02/2012 znaki rozp. SP-SWKB”.

16) Istnieją przesłanki do stwierdzenia, iż wartości wskazywane przez prędkościomierz ciśnieniowy Winter W38094 w tablicy przyrządów mogły być zaniżone o ok. 10 km/h w stosunku do wartości osiąganej rzeczywistej prędkości samolotu względem powietrza.

17) Istniała różnica w podawanych wartościach prędkości nigdy nie przekraczalnej VNE – na wskaźniku prędkościomierza barometrycznego Winter W38094 w tablicy przyrządów samolotu wartość ta wynosiła 223 km/h (czerwona kreska na skali przyrządu), w Tymczasowej Instrukcji Użytkowania w Locie 223 km/h [IAS], a na tabliczce ograniczeń w kabinie samolotu 232 km/h; różnicę tę zdaniem zespołu badawczego można uznać za błąd drukarski bez wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

18) Pilot przed startem włączył i zaprogramował EFIS MGL Stratomaster Odyssey, lecz nie włożył do niego zewnętrznej karty pamięci SD, której nie otrzymał i której użycie nie było konieczne do wykonywania prób.

19) Zespół napędowy samolotu pracował do chwili ustania dopływu paliwa wskutek rozpadnięcia się samolotu i wyczerpania jego zawartości w przewodach instalacji i gaźniku.

20) W chwili zderzenia z ziemią silnik samolotu nie pracował, a śmigło nie obracało się, o czym świadczy charakter zniszczeń łopat śmigła.

21) Zawór główny instalacji paliwowej był w chwili zdarzenia ustawiony na LEWY zbiornik.

22) Pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie do wykonania lotów próbnych kontrolnych.

23) Pilot z racji wykonywanej pracy zawodowej systematycznie odbywał loty na samolotach komunikacyjnych pełniąc funkcję dowódcy załogi.

24) Pilot już wcześniej przeprowadzał loty próbne kontrolne na innych egzemplarzach samolotu Dedal-KB.

25) Samolot Dedal-KB SP-SWKB nie był wyposażony w spadochronowy system ratunkowy.

26) Pilot, wyposażony we własny spadochron ratowniczy, nie opuścił kabiny, lecz wypadł z niej na niewielkiej wysokości, nie dającej możności skutecznego użycia spadochronu (dokumentacja tego spadochronu określa tę wysokość minimalną na 90 m).

27) Pilot po wypadnięciu z kabiny nie podjął próby otwarcia spadochronu ratowniczego.

28) Spadochron ratowniczy pilota był technicznie sprawny i nie znaleziono żadnych usterek uniemożliwiających jego otwarcie.

29) Ważność ułożenia spadochronu ratowniczego upłynęła dnia 05.01.2013 r.

30) Pilot w krytycznym locie nie użył hełmu ochronnego.

31) Zamek odsuwanej osłony kabiny nie był odblokowany, lecz jej lewa szyba została wybita, a pasy bezpieczeństwa pilota były rozpięte, co może świadczyć o podjęciu przez pilota czynności ratowniczych.

32) Pilot samolotu nawiązywał podczas lotu łączność z miejscem startu i sektorem FIS Warszawa, nie sygnalizując przez radiostację pokładową jakichkolwiek problemów pilotażowych, technicznych ani zdrowotnych.


33) Pilot wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie był pod działaniem alkoholu etylowego ani środków odurzających działających podobnie do alkoholu oraz był wystarczająco wypoczęty.

34) Pilot miał ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 1 (CPL, ATPL) i 2 (PPL) z wpisem ograniczenia VNL.

35) Sekcja zwłok pilota nie wykazała zmian zdrowotnych, które mogłyby mieć wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

36) Warunki pogodowe podczas lotu były dobre i pozwalały na wykonywanie lotów próbnych kontrolnych.

37) Na ok. 32 sekundy przed początkiem rozpadania się samolotu pilot, znajdując się na wysokości ok. 2650 m i lecąc z kursem ok. 207o, podjął jego rozpędzanie w lekkim zniżaniu pod kątem ok.12o, uzyskując pod koniec rozpędzania wysokość ok.2400-2450 m (przy wietrze na tej wysokości ok.10-12 m/s wiejącym z zachodu, z kierunku 265-270o) i wynikającą z tego rzeczywistą maksymalną prędkość względem powietrza w zakresie ok. 244 do 250 km/h, co spowodowało niebezpieczne zbliżenie się do maksymalnej prędkości dla której przeprowadza się próby flatteru VDF=256 km/h (IAS) (określonej dla niemal identycznego wcześniejszego egzemplarza samolotu Dedal-KB SP-SBKZ).

38) Struktura samolotu przeniosła naprężenia będące skutkiem obciążeń aerodynamicznych wynikających z osiągnięcia rzeczywistej prędkości lotu w zakresie Vmax≈244 do 250 km/h (prędkość VDF=256 km/h IAS jest nieco powyżej tego zakresu) w trakcie rozpędzania, a jej niszczenie zostało zapoczątkowane przez skutki dociążenia dopiero w trakcie wyprowadzania samolotu ze zniżania.

39) Kierunek lotu samolotu podczas rozpędzania w stosunku do kierunku wiatru powodował asymetrię opływu, prowadzącą do zwiększenia oddziaływań aerodynamicznych na prawym skrzydle.

40) Nie można wykluczyć zainicjowania niszczenia konstrukcji samolotu wskutek wystąpienia flatteru na prawym skrzydle w ostatniej fazie rozpędzania, na co wskazuje gwałtowność przebiegu niszczenia konstrukcji samolotu.

41) Nie można wykluczyć zjawiska „zamrożonego” flatteru (chwilowego przekroczenia prędkości krytycznej flatteru bez zainicjowania flatteru, a następnie jego wystąpienie przy ponownym przechodzeniu przez wartość prędkości krytycznej flatteru w trakcie zmniejszania prędkości lotu podczas wyprowadzania ze zniżania).

42) Nie udało się stwierdzić, czy Tymczasowa Instrukcja Użytkowania w Locie znajdowała się na pokładzie samolotu podczas lotu zakończonego wypadkiem – instrukcji tej nie odnaleziono w szczątkach samolotu.

43) Nie udało się stwierdzić, czy w Tymczasowej Instrukcji Użytkowania w Locie, którą powinien dysponować podczas lotu pilot, znajdowały się odpowiednie wpisy ograniczeń eksploatacyjnych, jakie powinny być w niej wprowadzone na czas prób samolotu (w tym ograniczenia prędkości).

44) Nie udało się stwierdzić, czy pilot dysponował jakimikolwiek poprawkami wartości wskazań prędkości lotu i jakie było ich pochodzenie.

45) Stwierdzono, że na końcówce lewego skrzydła zamontowana była zielona lampka pozycyjna (zamiast czerwonej), usytuowana nieprawidłowo w stosunku do płaszczyzny symetrii samolotu – sposób zamontowania lampki taki, jak to wykonano musiał spowodować nieprawidłowe usytuowanie sektorów jej widoczności.

46) Stwierdzono, że akumulator instalacji elektrycznej w samolocie SP-SWKB znajdował się za oparciem lewego fotela (z dostępem przez wziernik w oparciu tego fotela), jednak jego położenie nie było zaznaczone ani opisane na płatowcu. Stanowi to tylko częściową realizację zalecenia wydanego przez PKBWL po wypadku pierwszego prototypu samolotu Dedal-KB SP-SZKB odnośnie dostępu do akumulatora i oznakowania jego umiejscowienia (patrz raport końcowy z badania zdarzenia lotniczego 930/10).


47) Nie udało się odnaleźć żadnych notatek ani zapisków poczynionych przez pilota w trakcie przygotowania do lotu jak i w trakcie trwania lotu.

48) Komisji nie udało się ustalić powodów, dla których pilot zdecydował się na rozpędzenie samolotu do prędkości skrajnie bliskiej wartości prędkości VDF w istniejących okolicznościach, dlaczego podjął próbę z rozwijaniem wysokiej prędkości już w pierwszym locie próbnym bez uprzedniego skalibrowania systemu pomiaru prędkości oraz dlaczego nie realizował takiej próby etapami, jak to przewidywał opracowany przez niego samego i zatwierdzony przez ULC „Program Prób na Ziemi i w Locie samolotu DEDAL-KB nr fabr. KB-02/2012 znaki rozp. SP-SWKB”.

49) Komisji nie udało się ustalić, czy wyprowadzenie ze zniżania i sposób jego wykonania były zamierzonym działaniem pilota czy też wymuszoną reakcją na stan lotu, w jakim znalazł się samolot pod koniec rozpędzania, tj. próbą wyprowadzenia samolotu ze stanu zasygnalizowanego bądź zapoczątkowanego flatteru.

Przyczyna wypadku

Najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było osiągnięcie w trakcie rozpędzania w zniżaniu rzeczywistej prędkości lotu praktycznie dorównującej maksymalnej prędkości VDF, dla której przeprowadza się próby flatteru, co w połączeniu z manewrem wyprowadzania ze zniżania doprowadziło do powstania obciążeń aerodynamicznych przekraczających wytrzymałość struktury samolotu oraz mogło wywołać zainicjowanie flatteru, powodując jego zniszczenie podczas lotu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

• brak kalibracji układu pomiaru prędkości samolotu przed podjęciem jego prób w locie,
• wykonywanie prób samolotu w locie w sposób niezgodny z zasadami bezpieczeństwa określonymi w ich programie.

Okolicznością sprzyjającą poniesieniu śmierci przez pilota było nie użycie przez niego hełmu ochronnego.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Urząd Lotnictwa Cywilnego: Wprowadzić obowiązek stosowania hełmów ochronnych przez pilotów doświadczalnych podczas wykonywania prób w locie.

Zaproponowane zalecenia profilaktyczne:

Po zakończonym badaniu PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy 440/13
Album zdjęć