Raport końcowy PKBWL: "Od samego początku start samolotu przebiegał nieprawidłowo..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Socata MS 893 E-D (znaki rejestracyjne D-EGET), do którego doszło 28 czerwca 2020 r. w ATZ lotniska EPBC. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny uległ znacznym uszkodzeniom, dwie osoby odniosły poważne obrażenia, a dwie osoby wyszły ze zdarzenia bez szwanku.

W raporcie 2020/1515 czytamy:

W dniu 28 czerwca 2020 r. około południa samolot Socata M.S. 893 E-D o znakach rozpoznawczych D-EGET miał odbyć lot trasowy (rekreacyjny) z lotniska Warszawa Babice (EPBC) na lądowisko w miejscowości Giże (EPGE) i wieczorem wrócić na lotnisko EPBC. Około godz. 11:00 współwłaścicielka samolotu – pilot z licencją PPL(A) wraz z osobą towarzyszącą przybyła na lotnisko EPBC, wykonała przegląd przedlotowy i zatankowała samolot.

Po przybyciu na lotnisko drugiego współwłaściciela samolotu – pilota z licencją PPL(A) z osobą towarzyszącą, w drodze losowania ustalono, że do EPGE pilotem lecącym będzie mężczyzna, a w drodze powrotnej nastąpi zamiana. Według oświadczenia pilota, wykonał on ponownie przegląd samolotu, a następnie samolot został wypchnięty z hangaru na płytę lotniska. Do startu samolot zatankowany był benzyną samochodową Pb 95 w ilości 140 l, mimo iż nie spełnia ona wymogów określonych zarówno przez producenta samolotu jak i producenta silnika. Na lotnisku EPBC dostępne było paliwo lotnicze AVGAS 100LL.

Na lotnisku EPBC odbywały się w tym dniu loty szkolne szybowców, kierowane z kwadratu. Kierujący lotami (KL) wyznaczony został z Aeroklubu Warszawskiego (AW). Z uwagi na niewielką intensywność lotów tego dnia, KL kierował lotami samodzielnie, bez wyznaczonej osoby funkcyjnej do pomocy. Miejsca w kabinie samolotu zostały zajęte w następujący sposób: na lewym fotelu pilot lecący (mężczyzna - dowódca statku powietrznego), za nim jego małżonka, na prawym fotelu pilot kobieta jako pasażerka, za nią jej mąż.

Po zajęciu miejsc przez wszystkich uczestników lotu, pilot uruchomił silnik i nawiązał łączność radiową na częstotliwości Babice Radio 122,305 MHz zgłaszając zamiar kołowania do DS w użyciu. Po uzyskaniu zgody od KL na przecięcie pasa trawiastego i kołowanie do progu betonowej DS 28 (RWY 28L) pilot podkołował do DS a następnie po uzyskaniu zgody zgłosił jej zajęcie. W celu wydłużenia rozbiegu z powodu wysokiej temperatury powietrza (28⁰C w cieniu), pilot zajął DS w taki sposób, aby maksymalnie wykorzystać jej długość.


Pilot włączył pompę paliwa, wychylił klapy do startu oraz ustawił moc silnika (obroty) na wartość maksymalną. O godz. 12:22 pilot otrzymał zgodę na start i rozpoczął rozbieg. W ocenie pilota rozbieg i początkowe wznoszenie samolotu przebiegało prawidłowo. Kierujący lotami, obserwujący start samolotu do około 1/3-1/2 długości DS, jak wynika z jego oświadczenia, także nie zauważył nic niepokojącego. Zapisy kamer monitoringu lotniskowego, które zarejestrowały przebieg startu samolotu, pokazują jednak, że od samego początku start samolotu przebiegał nieprawidłowo.

Chwilę po oderwaniu się od DS samolot przepadł i lecąc dalej wznosił się bardzo wolno. Na zapisach kamery monitoringu widać także, że wznoszenie samolotu odbywało się na bardzo dużych kątach natarcia. Na granicy lotniska, za którą znajduje się las, samolot osiągnął wysokość jedynie kilku metrów ponad koronami drzew. Dopiero wtedy, jak wynika z oświadczenia pilota, zauważył on spadek mocy silnika.

Ponieważ kontunuowanie lotu było niemożliwe, a zawrócenie na lotnisko groziło przeciągnięciem samolotu, pilot zdecydował się wykonać lądowanie awaryjne na polanie w lesie, co się nie udało i ostatecznie samolot zderzył się z drzewami. W wyniku uderzenia lewym płatem skrzydła w drzewo zostało ono wyrwane z korzeniami, a samolot wykonał obrót o 90⁰ w lewo w płaszczyźnie poziomej zderzając się z kolejnym drzewem i osunął się na ziemię. Pożar nie wystąpił. Ślady uszkodzeń na drzewach wskazują, że silnik samolotu pracował, a śmigło obracało się do momentu kontaktu z ziemią.

W wyniku zderzenia największym uszkodzeniom uległa prawa strona kabiny samolotu – pasażerowie zajmujący miejsca z tej strony doznali poważnych obrażeń. Osoba siedząca z przodu obok pilota została uwięziona w fotelu i ze względu na obrażenia ciała nie mogła opuścić wraku samolotu samodzielnie. Pilot i pasażerka zajmujący miejsca po lewej stronie nie odnieśli obrażeń i o własnych siłach opuścili kabinę.

Akcja ratownicza uruchomiona została przez przypadkowych świadków zdarzenia spacerujących w lesie, którzy zadzwonili na telefon alarmowy 112. Do akcji zadysponowany został Ratownik 12 z LPR stacjonujący na lotnisku EPBC.  Przybyła na miejsce wypadku załoga LPR udzieliła pierwszej pomocy poszkodowanej, która śmigłowcem przetransportowana została do szpitala. Mężczyzna siedzący po prawej stronie z tyłu został także przewieziony do szpitala, gdzie został zaopatrzony medycznie.

Ustalenia komisji

1) Statek powietrzny posiadał ważne Świadectwo zdatności do lotu.
2) Samolot był własnością prywatną i był użytkowany przez właścicieli.
3) Obsługa samolotu prowadzona była przez licencjonowanego mechanika lotniczego.
4) Dokumentacja eksploatacyjna samolotu zawierała liczne błędy i niewiarygodne dane.
5) Świadectwo dotyczące hałasu (Noise Certificate for Propeller Driven Aeroplanes) było nieważne w dniu wypadku.
6) Silnik i śmigło samolotu były eksploatowane w ramach wydłużonego TBO.
7) Silnik zainstalowany na samolocie był użytkowany przez prawie 9 lat po założonym pierwotnie przez producenta TBO.
8) Samolot był zatankowany benzyną samochodową o zbyt małej liczbie oktanowej nie spełniającej wymagań producenta silnika .
9) Jedna ze świec zapłonowych silnika była niedokręcona.
10) Masa i środek ciężkości samolotu mieściły się w wyznaczonych granicach. Masa była zbliżona do MTOM przy tylnym położeniu CG.
11) Moc silnika przy panującej wysokiej temperaturze powietrza, maksymalnym obciążeniu samolotu i nieprawidłowościach wymienionych w pkt. 8 i 9 była niewystarczająca do bezpiecznego wykonania startu.
12) Samolot został całkowicie zniszczony w wyniku kolizji z drzewami oraz uderzenia w ziemię.
13) W wyniku zderzenia kadłub samolotu uległ przełamaniu.
14) Pożar nie wystąpił.
15) Pilot posiadał ważną licencję i kwalifikacje do wykonania lotu zgodne z obowiązującymi przepisami.
16) Pilot posiadał ważne, właściwe orzeczenie lotniczo-lekarskie.
17) Pilot nie był pod wpływem alkoholu i był wypoczęty przed lotem.
18) Nalot pilota w ostatnich 90 dniach (3:10 FH) nie pozwalał na utrzymanie nawyków pilotażowych na właściwym poziomie.
19) Lot został zaplanowany jako prywatny lot turystyczny.
20) Pilot prowadził rutynową korespondencję radiową z kierującym lotami.
21) Pilot kontynuował start pomimo oznak niewystarczającej mocy silnika.
22) Pilot prawidłowo reagował na spadek prędkości samolotu zmniejszając kąt natarcia.
23) Po stwierdzeniu, że kontynuowanie lotu jest niemożliwe, pilot podjął decyzję o wykonaniu lądowania awaryjnego poza terenem lotniska.
24) Lądowanie samolotu miało miejsce w terenie zalesionym kilkaset metrów od lotniska.
25) W bezpośrednim sąsiedztwie pola wzlotów lotniska EPBC, na obu kierunkach drogi startowej, brak jest miejsca na bezpieczne wykonanie lądowania awaryjnego.
26) Po zdarzeniu, loty na lotnisku zostały wstrzymane z opóźnieniem, a kierujący lotami nie zainicjował akcji poszukiwawczo-ratowniczej.
27) Akcja ratownicza zainicjowana została przez świadka zdarzenia, który zadzwonił na telefon alarmowy 112.
28) Według Planu działania w sytuacjach zagrożenia (PDSZ) dla lotniska EPBC obowiązek wszczęcia akcji ratowniczej został przypisany AFIS, co było niezgodnie z obowiązującymi przepisami.
29) Kierowanie lotami odbywało się niezgodnie z przepisami, kierujący lotami nie miał dostępu (na miejscu kierowania) do Planu działania w sytuacjach zagrożenia i nie znał jego zapisów.
30) Instrukcja operacyjna lotniska Babice od kilku lat była nieaktualna.
31) Samolot nie był wyposażony w żaden rejestrator pokładowy. Żaden typ rejestratora nie był wymagany na podstawie obowiązujących przepisów.
32) W wyniku wypadku dwoje pasażerów siedzących po prawej stronie doznało obrażeń wymagających zaopatrzenia medycznego.
33) Pasażerka siedząca z przodu obok pilota doznała najcięższych obrażeń ciała, w wyniku których nie była w stanie opuścić wraku samolotu samodzielnie.
34) Załoga LPR udzieliła Pierwszej pomocy rannej pasażerce, a następnie przetransportowała ją do szpitala.
35) Pilot i pasażerka siedzący po lewej stronie samolotu nie doznali poważnych obrażeń ciała.
36) Pilot i pasażerowie siedzący z tyłu opuścili wrak samolotu samodzielnie.
37) Niewielka prędkość i wysokość samolotu w chwili zderzenia z drzewami oraz częściowa amortyzacja uderzenia przez jedno z nich, jak również fakt, że wszystkie osoby na pokładzie miały zapięte pasy bezpieczeństwa pozwoliły na przeżycie wypadku.

Przyczyna wypadku

Brak decyzji o przerwaniu startu pomimo oznak niewystarczającej mocy rozporządzalnej silnika.

Czynniki sprzyjające

1) Tankowanie samolotu niedopuszczoną do eksploatacji benzyną samochodową Pb 95 o zbyt małej liczbie AKI.
2) Niewłaściwe dokręcenie złącza przewodu elektrycznego górnej świecy zapłonowej cylindra nr 4 skutkujące brakiem iskry i zmniejszeniem obrotów silnika.
3) Masa samolotu do startu zbliżona do MTOM skutkująca zmniejszeniem prędkości wznoszenia.
4) Wysoka temperatura powietrza powodująca obniżenie mocy silnika oraz spadek siły nośnej.
5) Niewielki nalot pilota w ostatnich 90 dniach przed wypadkiem.
6) Brak miejsca do wykonania lądowania awaryjnego w bezpośrednim sąsiedztwie pola wzlotów EPBC.

Pełny Raport Końcowy 2020/1515 dostępny jest tutaj (LINK)