Raport końcowy PKBWL: "Moment powstały od śmigła doprowadził do korkociągu samolotu ze skoczkami..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 1768/18 ze zdarzenia w którym brał udział samolot Cessna 208B Caravan (znaki rejestracyjne SP-KON), do którego doszło 23 czerwca 2018 r., w Chrcynnie.

W raporcie 1768/18 czytamy:

W dniu 23 czerwca 2018 r. pilot samolotowy, mężczyzna lat 58 wykonał dwa wyloty na wyrzucanie skoczków spadochronowych w strefie spadochronowej lotniska Chrcynno. Oba wyloty odbyły się bez uwag. Około godziny 16:20 LMT pilot wystartował do trzeciego lotu. Na pokładzie samolotu znajdowało się 10 skoczków spadochronowych, 4 pasażerów tandemu i dodatkowo pilot obserwator, który wykonywał lot w charakterze obserwatora przed wykonaniem szkolenia w różnicach na typ statku powietrznego.

Faza startu i wznoszenia do wysokości ok. 4000 m przebiegała prawidłowo. Po osiągnieciu wysokości bliskiej wysokości planowanego zrzutu lot wykonywany był nad górną granicą chmur. Pilot będąc na kursie do punktu zrzutu wykonywał lot na lekkim wznoszeniu i rozpoczął redukować prędkość do prędkości zrzutu. Prędkość zaczęła spadać poniżej 90 kt. Pilot dalej kontynuował lot na lekkim wznoszeniu. Kiedy do wysokości planowanego zrzutu zostało ok. 100 m, pilot wysunął klapy w pozycję 10 i zmniejszył obroty silnika do wartości ok. 30% utrzymując wolant w pozycji „ściągniętej na siebie”.


Pilot po wypuszczeniu klap i redukcji obrotów silnika dał sygnał do otwarcia drzwi. W tym momencie trzech skoczków przesunęło się do tyłu w kierunku drzwi. Pilot koncentrując uwagę na punkcie zrzutu według wskazań GPS bez widoczności płaszczyzny lotniska wykonał odchylenie w lewo. W tym momencie zadziałała sygnalizacja ostrzegająca o przeciągnięciu i samolot przechylił się na prawe skrzydło. Pilot utrzymując wolant w pozycji na siebie zwiększył obroty silnika.

Moment powstały od śmigła w momencie zwiększania obrotów, bez zmniejszenia wychylenia wolantu, doprowadził do wpadnięcia samolotu w prawy korkociąg. W momencie wejścia samolotu w prawy korkociąg trzech skoczków znajdujących się w drzwiach praktycznie zostało wyrzuconych z samolotu, a pozostali skoczkowie, w tym tandemy, w trybie awaryjnym również opuścili pokład samolotu. Pilot po określeniu kierunku obrotu zredukował obroty silnika i wykonał czynności w celu wyprowadzenia samolotu z korkociągu. Wyprowadzenie nastąpiło na wysokości ok. 3000 m. Pilot po sprawdzeniu parametrów pracy silnika oraz pozycji samolotu wykonał dolot do lotniska i bezpiecznie wylądował. Wszyscy skoczkowie spadochronowi w tym cztery tandemy wylądowali w obrębie lotniska bez następstw. Po zdarzeniu loty w tym dniu zostały przerwane.

Ustalenia komisji:

1) Samolot był sprawny technicznie, zdatność do lotu i obsługi były prawidłowo udokumentowane.
2) Pilot posiadał ważną licencję i niezbędne uprawnienia oraz ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
3) Pilot posiadał kwalifikacje i doświadczenie w wykonywaniu operacji wyrzucania skoczków spadochronowych.
4) Pilot miał zapięte pasy bezpieczeństwa.
5) Warunki atmosferyczne mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia ze względu na brak naturalnego horyzontu oraz brak widzialności lotniska ze względu na pokrycie chmur.
6) Samolot miał prawidłową masę startową, położenie środka ciężkości mieściło się w zakresie dopuszczalnym.
7) Przemieszczenie trzech skoczków w kierunku drzwi znajdujących się w tylnej części kadłuba prawdopodobnie zmieniły położenie środka ciężkości, przesunięcie do tyłu i zwiększenie kąta natarcia.

Przyczyny wypadku:

Przyczyną zdarzenia lotniczego było nieprawidłowe działanie pilota w momencie zadziałania sygnalizacji przeciągnięcia samolotu.

Okoliczności sprzyjające:

1) Warunki atmosferyczne mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia, z analizy warunków atmosferycznych i zapisów filmów z kamer skoczków wynika, że na wysokości zrzutu skoczków lot był wykonywany po wierzchołkach chmur i brak było linii naturalnego horyzontu.
2) Skupienie uwagi na GPS w celu określenia punkt zrzutu bez widzialności lotniska.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
 
Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez operatora:

1) Zdarzenie zostało omówione z pilotami biorącymi udział w lotach na wyrzucanie skoczków spadochronowych, oraz wykonano loty metodyczne z uwzględnieniem sytuacji doprowadzających do przeciągnięcia samolotu.
2) Zaplanowano loty sprawdzające z pilotem biorącym udział w zdarzeniu oraz zalecono pilotowi wykonanie lotów na samolocie dopuszczonym do akrobacji celem zapoznania się z charakterystyką korkociągu.

Pełny Raport Końcowy 1768/18 dostępny jest tutaj (LINK)