Raport końcowy PKBWL: "Wiatrakowiec pozbawiony wirnika spadł prawie pionowo..."

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku wiatrakowca ZEN1 (znaki rejestracyjne OM-M393) do którego doszło 19 listopada 2019 r. na lotnisku EPNC. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został zniszczony, a dwie osoby przebywające na jego pokładzie poniosły śmierć na miejscu.

W raporcie 5260/2019 czytamy:

Dnia 19 listopada 2019 roku instruktor realizował praktyczne szkolenie lotnicze w ramach prowadzonej działalności komercyjnej. Wiatrakowiec, na którym odbywało się szkolenie był własnością instruktora. Zgodnie z zeznaniami licznych świadków, instruktor używał statku powietrznego bardzo intensywnie do takich celów jak: regularne szkolenie uczniów, starty w zawodach lotniczych, działalność agrolotnicza.

W dniu zdarzenia szkolenie odbywało dwóch uczniów, latając na zmianę po około 1 godzinie każdy. Uczeń nr 1 rozpoczął szkolenie o godzinie 8:00. W jego obecności instruktor wyprowadził wiatrakowiec z hangaru usytuowanego na terenie lądowiska EPNC. Zgodnie z zeznaniem ucznia nr 1, właściciel hangarował wiatrakowiec w tym miejscu od kilku dni. Wg zeznań świadka, właściciel miał wyłączny dostęp do pomieszczenia, w którym znajdował się wiatrakowiec i w związku z tym był przekonany, że wiatrakowiec jest tam zabezpieczony przed ingerencją osób postronnych.

Uczeń nr 1, zauważył, że po wyprowadzeniu wiatrakowca instruktor nie wykonał jego przeglądu przed lotem. Uczeń zwrócił na to uwagę, ponieważ było to niezgodne z instrukcjami jakie otrzymał w trakcie szkolenia, jednakże fakt ten uświadomił sobie dopiero po zaistnieniu wypadku. Uczeń nr 1 wykonywał loty szkolne z instruktorem od godziny około 8:00 do godziny około 9:00. Następnie miejsce osoby szkolonej w wiatrakowcu zajął przybyły na lotnisko uczeń nr 2.

Uczeń nr 2 wykonywał loty w godzinach 9:00 do 10:00 po czym nastąpiła kolejna zmiana i w godzinach 10:00 do 11:00 szkolenie kontynuował uczeń nr 1. Po wylądowaniu około godziny 11:00, uczeń nr 1 zauważył, że instruktor przyniósł do statku powietrznego narzędzia – klucze do dokręcania śrub. Następnie instruktor wszedł na wiatrakowiec i za pomocą kluczy wykonywał przez chwilę prace przy wirniku. Uczeń nr 1 nie przyglądał się tym pracom, ponieważ był zajęty rozmową z inną osobą.

Instruktor wykonując czynności przy wirniku, jednocześnie prowadził rozmowę przez telefon komórkowy. Uczeń nr 1 zeznał, że w poprzednich lotach zauważył drgania na drążku przy prędkości lotu około 90 do 100 km/h. Zapytał instruktora, czy czynności doraźne dokonywane na wirniku mają związek z tymi drganiami. Instruktor zaprzeczył. Wg zeznań ucznia nr 1, wiatrakowiec miał nieznacznie przekrzywione lewe koło podwozia głównego, które zgodnie z informacją przekazaną mu przez instruktora zostało uszkodzone podczas lądowania na zawodach jakiś czas wcześniej.

Po przerwie w lotach, około godziny 12:00 uczniowie ponownie zmienili się. Miejsce w statku powietrznym zajął uczeń nr 2. Wiatrakowiec po chwili przestoju wystartował do lotów szkolnych. Około godziny 12:05 załoga wiatrakowca wykonała manewr „startu z konwojera” czyli lądowanie i natychmiastowy start bez zatrzymania statku powietrznego. Po oderwaniu wiatrakowca od pasa startowego, podczas stromego wznoszenia, na wysokości około 20-30 metrów AGL nastąpiło oderwanie jednej z łopat wirnika nośnego maszyny.

Pozostała, niezrównoważona dynamicznie łopata wirnika głównego, weszła w kolizję z elementami kadłuba, usterzenia i śmigła wiatrakowca powodując ich zniszczenie. Wiele elementów oddzieliło się wówczas od SP w powietrzu, a wiatrakowiec pozbawiony wirnika spadł prawie pionowo i uderzył w powierzchnię trawiastej drogi startowej. W wyniku zderzenia z ziemią nastąpiło rozszczelnienie zbiorników paliwa i natychmiastowy zapłon rozlanego paliwa wewnątrz wraku wiatrakowca.

Za wiatrakowcem, w chwili zdarzenia, na tej samej drodze startowej, rozbieg do startu wykonywał samolot AT-3. Załoga samolotu, widząc destrukcję startującego wiatrakowca przerwała start i podkołowała do wraku celem udzielenia pomocy poszkodowanym. Po opuszczeniu samolotu, załoga telefonicznie wezwała pomoc. Poza wiatrakowcem znajdował się nieprzytomny instruktor. Ponieważ jego ubranie zajęło się ogniem, załoga samolotu odciągnęła poszkodowanego od wraku, ugasiła płonące ubranie i przystąpiła do reanimacji.

Po chwili przybyły osoby znajdujące się na lotnisku i ugasiły płonący wrak, w którym ujawniono spalone ciało drugiej osoby z załogi – ucznia nr 2. Po kilku minutach przybył śmigłowiec Lotniczego Pogotowia Ratunkowego oraz jednostki Straży Pożarnej. Kontynuowana akcja reanimacyjna instruktora odciągniętego od wraku nie przyniosła skutku. Straż Pożarna dogasiła spalony wrak oraz zabezpieczyła miejsce zdarzenia na potrzeby dalszych czynności.

Ustalenia Komisji:

Na podstawie analizy zebranych materiałów Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych dokonała następujących ustaleń:

1) Instruktor posiadał uprawnienia do lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami;
2) Instruktor posiadał właściwe, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie;
3) Instruktor posiadał Świadectwo Kwalifikacji Mechanika Poświadczania Obsługi Statków Powietrznych;
4) Komisja nie była w stanie ustalić dokładnego nalotu instruktora, ale na podstawie zebranych informacji Komisja stwierdza, że jego doświadczenie i umiejętności były wystarczające do wykonania lotu;
5) Komisja nie była w stanie ustalić dokładnego nalotu ucznia;
6) Na skutek wypadku załoga wiatrakowca poniosła śmierć na miejscu zdarzenia;
7) Podczas lotu instruktor nie był przypięty pasami bezpieczeństwa;
8) Podczas lotu, uczeń był przypięty pasami bezpieczeństwa;
9) Okoliczności wypadku nie dawały załodze szans na przeżycie;
10) Bezpośrednią przyczyną zgonu instruktora był rozległy uraz wielonarządowy;
11) Bezpośrednią przyczyną zgonu ucznia była ostra niewydolność wielonarządowa w przebiegu tępego urazu wielonarządowego i narażeniu na działanie otwartego ognia;
12) Natychmiast po zdarzeniu została podjęta próba reanimacji instruktora. Reanimacja zakończyła się niepowodzeniem;
13) Działania służb ratowniczo-gaśniczych były prawidłowe;
14) Nie było możliwości podjęcia próby ratowania ucznia pilota, którego ciało po wypadku pozostało wewnątrz wraku;
15) Załoga nie była pod wpływem alkoholu;
16) Komisja oszacowała, że masa statku powietrznego w chwili wypadku nie była przekroczona
17) Lot, podczas którego doszło do wypadku odbywał się w ramach działalności zarobkowej prowadzonej przez instruktora;
18) Wiatrakowiec wpisany był do rejestru latającego sprzętu sportowego Republiki Słowacji;
19) Instruktor nie wykonał przeglądu statku powietrznego przed lotem;
20) Wiatrakowiec, który uległ wypadkowi opuścił wytwórnię z zamontowanymi nowymi łopatami wirnika nośnego, oznaczonymi: AAT&S 055-8,6-2.0;
21) Po wypadku ujawniono, iż łopaty zamontowane na wiatrakowcu miały oznaczenie: CA-051-M;
22) W dniu wypadku resurs wirnika określony przez producenta wynosił 2000 h;
23) Wiatrakowiec, z którego pochodził zamieniony wirnik, na dzień wypadku posiadał 1710 godzin nalotu (wg przyrządów);
24) Podczas stromego wznoszenia wiatrakowca na wysokości około 20-30 metrów AGL nastąpiło oderwanie jednej z łopat wirnika nośnego maszyny;
25) Pozostałe zniszczenia wiatrakowca miały charakter wtórny i powstały w następstwie zniszczenia wirnika nośnego wiatrakowca;
26) Wiatrakowiec uległ zniszczeniu w wyniku wypadku;
27) W trakcie wypadku doszło do pożaru statku powietrznego;
28) Pożar paliwa objął cały wrak i trwał około 8 minut, do czasu ugaszenia go przez osoby przybyłe od strony zabudowań lotniska;
29) W wyniku pożaru wrak uległ spaleniu w bardzo dużym stopniu, uniemożliwiającym przeprowadzenie oględzin jakichkolwiek jego układów;
30) Łopata wirnika nośnego wiatrakowca oderwana w trakcie wypadku uległa pęknięciu, które miało przebieg dwuetapowy;
31) Materiał, z którego wykonana została łopata to stop aluminium i magnezu. Przełom doraźny był typowy dla tego typu materiałów;
32) Właściwości mechaniczne wyznaczone dla materiału pękniętej łopaty nie wskazują na to, aby przyczyną mogła być obniżona wytrzymałość materiału;
33) Moment dokręcenia śrub mocowania łopaty będącej przyczyną zdarzenia był zróżnicowany,
34) Nie stwierdzono wad materiałowych mogących być przyczyną pęknięcia łopaty wirnika wiatrakowca.

Przyczyny wypadku:

W trakcie badania PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było oderwanie w locie jednej z łopat wirnika nośnego wiatrakowca.

Czynniki sprzyjające:

1) Eksploatacja łopat wirnika nośnego o nieznanym, wysokim nalocie;
2) Nieprawidłowa obsługa techniczna wiatrakowca;
3) Brak przeglądu przed lotem w dniu wypadku;
4) Konstrukcja łącznika łopat wirnika sprzyjająca tworzeniu się stanu spiętrzenia naprężeń wewnątrz montażowej części łopat, co ma ujemny wpływ na trwałość zmęczeniową łopat wirnika nośnego oraz w przypadku

Zalecenia dotychczasowe:

W następstwie przedmiotowego wypadku oraz na wniosek Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego dnia 25 listopada 2019 roku wydał Dyrektywę Zdatności Nr SP-0004-2019-A dotyczącą duralowych łopat wirnika nośnego produkcji firm Aviation Artur Trendak oraz Cellier Aviation zabudowanych na wiatrakowcach (Załącznik nr 1 do Projektu Raportu Końcowego).

Zalecenia bezpieczeństwa wydane przez Komisję po przeprowadzeniu badania wypadku lotniczego:

1) Zalecenie nr 2019/5260/1

Badanie zaistniałego zdarzenia wykazało, że zastosowane w wiatrakowcu ZEN1 rozwiązania konstrukcyjne piasty wirnika, a szczególnie łącznika łopat wirnika nośnego, wymagają poprawy.

W związku z powyższym PKBWL zaleca:

Producent wiatrakowca ZEN1, w porozumieniu z Urzędem Lotnictwa Cywilnego, wprowadzi zmiany konstrukcyjne zmniejszające moment gnący działający na łopaty.

2) Zalecenie nr 2019/5260/2

Wydana przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego dnia 25 listopada 2019 roku Dyrektywa Zdatności Nr SP-0004-2019-A definiuje działania korygujące do czasu zakończenia badania niniejszego wypadku przez PKBWL.

W związku z powyższym PKBWL zaleca:

Producent wiatrakowca ZEN1, w porozumieniu z Urzędem Lotnictwa Cywilnego, do czasu realizacji zalecenia nr Z-1/2019/5260 ograniczy resurs wszystkich duralowych łopat wirnika nośnego produkcji firm Aviation Artur Trendak oraz Cellier Aviation zabudowanych na wiatrakowcach do 1000 h.