Raport końcowy PKBWL: "W wyniku korkociągu samolot prawie pionowo wpadł do lasu..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu ultralekkiego VL3 E-1 (znaki rejestracyjne SP-SATM), do którego doszło 1 maja 2018 r. w miejscowości Kołbiel-Skorupy w woj. mazowieckim. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a jego pilot poniósł śmierć na miejscu.

W raporcie 1018/18 czytamy:

W dniu 1 maja 2018 r. pilot samolotu VL-3E-1 przybył na lądowisko Nadolna w celu odebrania samolotu po naprawie. Pilot tym samolotem wcześniej lądował bez podwozia. Samolot na początku kwietnia został przywieziony do serwisu w celu wykonania procedury sprawdzania zespołu napędowego po uszkodzeniu łopat śmigła.

Po wykonaniu niezbędnych prac-wymianie uszkodzonego śmigła oraz sprawdzeniu kadłuba samolotu, statek powietrzny był gotowy do odbioru. Pilot samolotowy lat 59 z licencją PPL(A) około godziny 14.00 wykonał półgodzinny lot w celu sprawdzenia stanu technicznego samolotu po wykonanych naprawach. Po wykonanym locie pilot nie miał uwag co do sprawności technicznej samolotu.


Następnie ok. godziny 15.30 pilot wystartował z lądowiska Nadolna z zamiarem przelotu na lądowisko Kołbiel-Skorupy, gdzie samolot był hangarowany. Pilot nawiązał łączność z FIS Warszawa i poinformował o zamiarze przelotu na lądowisko. O godzinie 15.48 pilot nawiązał łączność z FIS Olsztyn i kontynuował lot w kierunku lądowiska. W trakcie przelotu pilot utrzymywał wysokość 1700 ft i prędkość 150 kt.

Parametry lotu uzyskano na podstawie zobrazowania radarowego. O godzinie 15.50 pilot poinformował FIS Olsztyn, że wykonuje lot z widzialnością, „widzi lotnisko w odległości ok. 4 mil i przechodzi na częstotliwość lądowiska”. W tym czasie na zobrazowaniu radarowym widać zmiany wysokości i prędkości lotu samolotu.

Wysokość lotu została obniżona do 700 ft. a prędkość zmieniała się od 115 kt do 56 kt. O godzinie 15.53.22 samolot zniknął z radaru, ostatnie zarejestrowane parametry lotu: prędkość 56 kt, wysokość 700 ft. Z relacji świadka i zapisów kamery przemysłowej wynika, że samolot przyleciał z południowego zachodu, wykonał zakręt w prawo o około 90°. Po minięciu północnego progu pasa wykonał zakręt w prawo na południe. Wypuścił podwozie, klapy i po minięciu progu pasa 36 na wysokości ok. 100-150 metrów rozpoczął wykonywanie zakrętu w prawo. Najprawdopodobniej pilot postanowił lądować na kierunku 36 tak jak to miał w zwyczaju.


Podczas wykonywania zakrętu doszło do przeciągnięcia, w wyniku czego samolot wpadł w prawy korkociąg. W trakcie korkociągu samolot zderzył się z powierzchnią lasu ok. 800 m od lądowiska, a następnie w pozycji odwróconej spadł na ziemię. Z oględzin miejsca zderzenia wynika, że po pierwszym kontakcie z konarami drzew w samolocie nastąpiło rozszczelnienie skrzydłowych zbiorników paliwa, czego następstwem był pożar.

W wyniku zderzenia z drzewami i ziemią samolot uległ całkowitemu zniszczeniu. Pilot poniósł śmierć na miejscu. Lot wykonywany był według przepisów VFR w dzień w przestrzeni klasy G.

Ustalenia komisji:

1.Pilot posiadał uprawnienia do wykonywania lotu oraz ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
2.Na podstawie dokumentacji osobistej pilota stwierdzono, że pilot wykonywał loty w nocy bez uprawnień.
3.Pilot był uczestnikiem kilku zdarzeń lotniczych badanych przez PKBWL.
4.Stałą praktyką pilota było podchodzenie do lądowania w Kołbieli na kierunek pasa 36 ze względu na przeszkody terenowe w osi pasa na kierunku 18.
5.Statek powietrzny był zarejestrowany w kategorii samolot ultralekki, dla którego wymagane jest świadectwo kwalifikacji pilota samolotów ultralekkich, którego pilot nie posiadał. Posiadana licencja pilota PPL(A) uprawniała go do wykonywania lotów na wyżej wymienionym samolocie.
6.Lot był wykonywany w dzień według przepisów wykonywania lotów VFR.
7.W trakcie lotu była utrzymywana dwukierunkowa łączność radiowa ze służbami ruchu lotniczego, pilot nie zgłaszał żadnych problemów.
8.Warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.
9.Samolot VL-3 SP-SATM był zdatny do lotu.
10.Masa i wyważenie samolotu nie były przekroczone.
11.Spadochronowy system ratunkowy zamontowany na samolocie nie został użyty.
12.Silnik samolotu pracował do momentu zderzenia z przeszkodami.
13.Na samolocie były wykonane terminowo i zgodnie z instrukcjami wszystkie obsługi okresowe.
14.Nie znaleziono dowodów wskazujących na niesprawność zespołu napędowego oraz układów samolotu podczas lotu w dniu 1.05.2018r. (przed wypadkiem).
15.Samolot został przeciągnięty i wpadł w korkociąg w konfiguracji do lądowania w zakręcie z dużym przechyleniem z dużą prędkością zniżania.
16.Z relacji świadka oraz analizy materiału filmowego z kamery przemysłowej wynika, że samolot wykonał od 1 do 1 ½ zwitki prawego korkociągu.
17.W okresie od 2008 r. do 2018 r. na użytkowanych samolotach typu VL3 E-1 w Europie doszło do 10 wypadków, w tym 8 zakończonych korkociągiem, w wyniku których zginęło15 osób.

Przyczyny wypadku:

Przyczyną wypadku był błąd w technice pilotowania polegający na przeciągnięciu samolotu w zakręcie na małej wysokości w konfiguracji do lądowania.

Czynnikami sprzyjającymi były:

1.Lot w zakręcie z ześlizgiem na prawe skrzydło;
2.Budowa nietypowego manewru do lądowania wymagająca energicznego sterowania samolotem w konfiguracji do lądowania;
3.W związku z umówionym spotkaniem pilot działał w deficycie czasu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Pełny Raport Końcowy 1018/18 dostępny jest tutaj (LINK)

Czytaj również:
Ostatnie pożeganie Ś.P. Tadeusza Czichonia odbędzie się w poniedziałek 14 maja w Warszawie
Raport wstępny PKBWL dotyczący wypadku samolotu ultralekkiego VL-3 Evolution