Raport Końcowy nr 147/09 PKBWL

Ukazał się Raport Końcowy nr 147/09 Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczący wypadku lotniczego spadochronu Mars 291, który wydarzył się obszarze leśnym przylegającym do lotniska w Toruniu, 21 marca 2009 r., godz. 13:35 LMT. W wyniku wypadku uczeń-skoczek odniosła poważne obrażenia.

W dniu 21 marca 2009 r., na lotnisku w Toruniu (EPTO) zorganizowane zostały skoki spadochronowe. Instruktor, który pełnił również funkcję wyrzucającego 1, przeprowadził przygotowanie do skoków uczniów-skoczków. Przydzielił im zadania oraz dokonał sprawdzenia spadochronów.

Następnie samolot An-2 wystartował ze skoczkami na pokładzie. Na wysokości około 600 m nastąpił zrzut sondy. Kierujący skokami oszacował zniesienie liniowe na około 1000m (średnia prędkość wiatru w tej warstwie wynosiła około 8 m/s), a kierunek wiatru na 270°. Po wylądowaniu sondy, kierujący skokami przez radiotelefon nakazał załodze samolotu wniesienie poprawki w lewo podczas wykonywania najść do zrzutów skoczków.

Jeden z pilotów odpowiedział, że na pokładzie jest wyrzucający i to on będzie dawał poprawki kursu. Kierujący skokami upomniał pilota, że ma on wykonywać jego polecenia, co do utrzymywania kursu do zrzutu. Następnie na wysokościach 800, 1200 i 2000m samolot opuściło trzech uczniów-skoczków. Skoki wykonywane były na komendę instruktora wyrzucającego.

Punkt zrzutów znajdował się w odległości około 1500 m na zachód od startu spadochronowego, rozłożonego na wschodniej części lotniska. Według dowódcy samolotu, najścia do zrzutu wykonywane były z kursem 240 – 260°. Skoczkowie z tych najść bez przeszkód wylądowali na użytkowej części lotniska.

Następnie samolot wzniósł się na wysokość określoną przez dowódcę samolotu na 2900 m AGL. W tym czasie pilot zmienił częstotliwość radiową na właściwą dla FIS Gdańsk, co spowodowało utratę kontaktu radiotelefonicznego z kierującym skokami.

W trakcie wznoszenia instruktor-wyrzucający podpiął do swojej uprzęży pasażera tandemu. Gdy samolot znajdował się po wschodniej stronie lotniska i w ocenie instruktora wyrzucającego „wchodził” na prawidłowy kurs do zrzutu, uzgodnił on z drugim pilotem, że pilot da sygnał do zrzutu, gdy samolot znajdzie się w rejonie, gdzie na niższych wysokościach skakali skoczkowie. Najście do zrzutu na tej wysokości, według pilotów, wykonane zostało z kursem 240 – 250°, a według kierującego skokami z kursem około 270°. Kierujący skokami ocenił, że samolot leciał, co prawda z podobnym kursem jak w poprzednich nalotach, lecz z przesunięciem niemalże równoległym o około 1000m na północ.

Gdy samolot znalazł się, zdaniem pilotów, nad lotniskiem, II pilot zobaczył, że instruktor-wyrzucający kiwnął do niego głowa. Odebrał to, jako pytanie, czy można już skakać. Skinieniem potwierdził, że można skakać. Instruktor- wyrzucający nie skontrolował faktycznego miejsca zrzutu i dał skoczkom sygnały do skoku. Sam wyskoczył, jako ostatni.

Uczeń -skoczek, która wyskoczyła, jako przedostatnia, spadochron otworzyła na wysokości około 800m. Po ohamowaniu spadochronu stwierdziła, że pod nią znajduje się las. Nie widziała innych skoczków. Aby uzyskać orientacje geograficzną zaczęła wykonywać zakręty oddalając się jednocześnie od lotniska. W trakcie wykonywania jednego z zakrętów zlokalizowała lotnisko, ale oceniła, że nie doleci do niego.

W związku z tym ustawiła spadochron pod wiatr i przygotowała się do lądowania w lesie. Po wylądowaniu na drzewie, czasza spadochronu zaczepiła się o gałęzie, a uczeń chwyciła się pnia. W pewnym momencie drzewo złamało się i uczeń -skoczek wraz ze spadochronem spadła na ziemię, doznając ciężkich obrażeń ciała, wymagających leczenia szpitalnego i rehabilitacji.

Instruktor– wyrzucający, który spadochron otworzył na wysokości około 1500m wyładował na lotnisku, w pobliżu startu spadochronowego. Pozostali skoczkowie, którzy opuścili samolot na wysokości około 2900 m AGL lądowali w pobliżu północnego skraju lotniska lub na polankach w lesie na północ od lotniska.

Ustalenia komisji
a) Uczeń-skoczek wykonywała skok zgodnie z wyznaczonym zadaniem;
b) Uczeń-skoczek formalnie nie była szkolona w żadnym ośrodku szkolenia;
c) Załoga samolotu, kierujący skokami i instruktor- wyrzucający posiadali
kwalifikacje odpowiednie do wykonywanych czynności;
d) Spadochron ucznia-skoczka był sprawny;
e) Dokumentacja spadochronu ucznia-skoczka prowadzona była prawidłowo;
f) Warunki meteorologiczne były odpowiednie do wykonywania skoków przez ucznia-skoczka;
g) Najście do zrzutu skoczków na wysokości około 2900m wykonane było z podobnym kursem, co na niższych wysokościach, lecz z przesunięciem toru lotu na północ o około 1000m;
h) Podczas wykonywania najścia do zrzutu na wysokości około 2900m nie była utrzymywana łączność radiowa pomiędzy kierującym skokami, a załogą samolotu;
i) Kierujący skokami nie miał świadomości sytuacyjnej, czy najście samolotu, z którego nastąpił zrzut skoczków na wysokości około 2900m jest w rzeczywistości najściem do zrzutu;
j) Instruktor-wyrzucający przed wydaniem uczniom-skoczkom i skoczkom komendy do skoku na wysokości około 2900m nie skontrolował, czy samolot w rzeczywistości znajduje się nad właściwym miejscem zrzutu;
k) Uczeń-skoczek, która doznała obrażeń podczas lądowania, opuściła samolot na polecenie instruktora- wyrzucającego w miejscu, które w poważny sposób ograniczało możliwości lądowania w wyznaczonym rejonie;
l) Instruktor-wyrzucający, w czasie pełnienia obowiązków związanych z wyrzucaniem skoczków, pełnił również czynności pilota tandemu.

Przyczyny wypadku

Wykonanie zrzutu skoczków nad niewłaściwym punktem, co w poważny sposób ograniczyło możliwości wylądowania ucznia-skoczka w bezpiecznym terenie;
Błąd załogi samolotu powodujący przelot poza przyjętym w poprzednich najściach punktem zrzutu i poinformowanie wyrzucającego, że samolot znajduje się nad właściwym punktem zrzutu;
Błędy w organizacji skoków, które nie wyeliminowały pomyłki załogi samolotu i w konsekwencji doprowadziły do skoku ucznia-skoczka nad punktem, nie gwarantującym lądowania w wyznaczonym rejonie:

nienawiązanie przez załogę samolotu łączności z kierującym skokami w celu upewnienia się czy nie ma przeciwwskazań przystąpienia do zrzutu skoczków;
nieskontrolowanie przez instruktora-wyrzucającego przed podaniem komendy do skoku, czy samolot znajduje się nad właściwym (określonym wcześniej na podstawie zrzutu sondy) punktem.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego:

Jednoczesne wykonywanie czynności wyrzucającego i pilota tandemu;
Błędy organizacyjne polegające na nieomówieniu procedury związanej ze zrzutem skoczków, w sytuacji, gdy załoga ze względu specyfikę ruchu lotniczego musi prowadzić korespondencje na częstotliwości innej niż ta, na której utrzymywana była łączność z kierującym skokami.

ZALECENIA PROFILAKTYCZNE.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych:

1. Podczas wykonywania skoków spadochronowych, osoby wykonujące czynności wyrzucającego nie powinny jednocześnie wykonywać czynności pilota tandemu, chyba, że czynności związane z przygotowaniem do skoku tandemowego wykonywane są w osobnym najściu samolotu do zrzutu;

2. Organizatorzy skoków spadochronowych powinni opracować procedury wewnętrzne obejmujące współprace pomiędzy załoga samolotu, z którego wykonywane są skoki i wyrzucającym oraz kierującym skokami/lotami, jeśli taka funkcja jest przewidziana.

Całość Raportu na stronie PKBWL.