Przejdź do treści
Źródło artykułu

Raport Końcowy nr 112/09 PKBWL

Ukazał się Raport Końcowy nr 112/09 Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczący incydentu lotniczego samolotu ATR 42 – 500, który wydarzył się 5 marca 2009r.na lotnisku Wiedeń Schwechat (LOWW).

W dniu 5 marca 2009 roku o godzinie 17:30 UTC załoga samolotu ATR 42 – 500 wykonała start z lotniska Kraków Balice (EPKK) na lotnisko Wiedeń Schwechat (LOWW). Lot trwał 55 minut i lądowanie nastąpiło o 18:25 UTC na drodze startowej 11 po zachodzie słońca (zachód: 17:16 źródło: AIP Austria GEN 2-7-7). Po skołowaniu z drogi startowej załoga zaparkowała samolot na stanowisku E46 stając nosem w kierunku południowym. Planowany czas postoju to 60 minut.

W tym czasie samolot został poddany obsłudze handlingowej (rozładunek, sprzątanie, załadunek), dostarczono na pokład aktualne informacje meteorologiczne (METAR, TAF, SIGNIFICANT), pierwszy oficer wykonał przegląd PDI (pre-departure inspection), dotankowano samolot do 2500 kg. Wymagane paliwo na powrót do EPKK to 1620 kg, zwiększono ilość ze względu na trudne warunki meteorologiczne na lotnisku docelowym (silny tylny wiatr – ograniczenia lokalne na lotnisku EPKK – w porze nocnej możliwe podejście do lądowania tylko na jednym kierunku) i ewentualne lądowanie na lotnisku zapasowym. Analiza pogody oraz decyzje dotyczące ilości paliwa podejmowane były przez kapitana, oficer wprowadził dane trasy lotu dla Flight Management System, oraz Klasyczną nawigacje opartą o przyrządy pokładowe, wykonał wymagane testy systemów pokładowych.

Od służby kontroli ruchu lotniczego załoga otrzymała zgodę na uruchomienie w asyście przeszkolonego pracownika obsługi naziemnej. Pracownik obsługi naziemnej trzykrotnie próbował nawiązać łączność z kokpitem przy pomocy zestawu słuchawkowego podłączonego do gniazda zewnętrznego. W wyniku braku odpowiedzi z kokpitu odłączył zestaw i zajął widoczne miejsce z lewej strony kokpitu.

W tym czasie załoga poprosiła o zgodę na wykonanie procedury wykołowania za pomocą ciągu wstecznego „power back”. W odpowiedzi otrzymała zgodę na kołowanie drogą L do punktu L2 za znajdującym się na niej samolotem. Załoga ponownie poprosiła o zezwolenie na „power back”. Według oświadczenia kapitana drugi pilot, który prowadził korespondencje radiową, potwierdził otrzymanie zgody na jej wykonanie.

W tym czasie pracownik obsługi naziemnej pokazał sygnał „clear signal” spodziewając się przemieszczenia samolotu na wprost do drogi kołowania L. Samolot rozpoczął cofanie przy użyciu własnego napędu, w końcowej fazie wykonując zakręt w lewo (ogon w kierunku wschodnim).

Następnie poproszono organ służby ruchu lotniczego o zezwolenie na kołowanie. Otrzymano ponownie zgodę na kołowanie drogą L do punktu L2. W trakcie kołowania załoga otrzymała od kontrolera ruchu lotniczego informację, że na lotnisku LOWW nie wolno wykonywać procedury „power back”. Dalsze kołowanie i start odbyło się zgodnie z otrzymanymi zezwoleniami.

Zespół badawczy PKBWL na podstawie protokołu badania incydentu przeprowadzonego przez operatora samolotu oraz analizy posiadanych danych i informacji ustalił następujące przyczyny incydentu lotniczego:

  • Niewłaściwa interpretacja przez załogę samolotu zezwolenia kontrolera ruchu lotniczego na wykołowanie ze stanowiska postojowego.

  • Wykonanie przez załogę wykołowania przy użyciu ciągu wstecznego („power back”) bez asysty służb naziemnych, zezwolenia kontrolera ruchu lotniczego i niezgodnie z obowiązującymi procedurami.

Okoliczności sprzyjające:

  • Prawdopodobne niezrozumienie przez kontrolera intencji wykonania przez załogę procedury „power back”.

  • Brak reakcji personelu kierowania ruchem na płycie manewrowej, nakazującego zatrzymanie samolotu.

  • Problemy w komunikacji radiowej pomiędzy załogą a personelem kierowania ruchem na płycie manewrowej - niesprawność połączenia radiowego z obsługą naziemną na płycie lotniska uniemożliwiające wywołanie rozmówcy. (MEL 23-44-1 mechanic call inoperative).

  • Niestandardowe oznaczenie stanowiska E46 – brak linii łączącej z TWY L.

  • Brak zapisów w dostępnej dokumentacji operacyjnej, zakazujących wykonania procedury „power back” na lotnisku LOWW.

  • Brak zwrotów frazeologicznych dotyczących procedury „power back” w publikacjach ICAO (Doc 9432-AN/925 – „Manual of radiotelephony” oraz w Doc 4444 „Procedures for Air Navigation Services Air Traffic Management”).

Dokładna analiza zdarzenia w Raporcie na stronie PKBWL.

FacebookTwitterWykop
Źródło artykułu

Nasze strony