Raport Końcowy nr 112/09 PKBWL

Ukazał się Raport Końcowy nr 112/09 Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczący incydentu lotniczego samolotu ATR 42 – 500, który wydarzył się 5 marca 2009r.na lotnisku Wiedeń Schwechat (LOWW).

W dniu 5 marca 2009 roku o godzinie 17:30 UTC załoga samolotu ATR 42 – 500 wykonała start z lotniska Kraków Balice (EPKK) na lotnisko Wiedeń Schwechat (LOWW). Lot trwał 55 minut i lądowanie nastąpiło o 18:25 UTC na drodze startowej 11 po zachodzie słońca (zachód: 17:16 źródło: AIP Austria GEN 2-7-7). Po skołowaniu z drogi startowej załoga zaparkowała samolot na stanowisku E46 stając nosem w kierunku południowym. Planowany czas postoju to 60 minut.

W tym czasie samolot został poddany obsłudze handlingowej (rozładunek, sprzątanie, załadunek), dostarczono na pokład aktualne informacje meteorologiczne (METAR, TAF, SIGNIFICANT), pierwszy oficer wykonał przegląd PDI (pre-departure inspection), dotankowano samolot do 2500 kg. Wymagane paliwo na powrót do EPKK to 1620 kg, zwiększono ilość ze względu na trudne warunki meteorologiczne na lotnisku docelowym (silny tylny wiatr – ograniczenia lokalne na lotnisku EPKK – w porze nocnej możliwe podejście do lądowania tylko na jednym kierunku) i ewentualne lądowanie na lotnisku zapasowym. Analiza pogody oraz decyzje dotyczące ilości paliwa podejmowane były przez kapitana, oficer wprowadził dane trasy lotu dla Flight Management System, oraz Klasyczną nawigacje opartą o przyrządy pokładowe, wykonał wymagane testy systemów pokładowych.

Od służby kontroli ruchu lotniczego załoga otrzymała zgodę na uruchomienie w asyście przeszkolonego pracownika obsługi naziemnej. Pracownik obsługi naziemnej trzykrotnie próbował nawiązać łączność z kokpitem przy pomocy zestawu słuchawkowego podłączonego do gniazda zewnętrznego. W wyniku braku odpowiedzi z kokpitu odłączył zestaw i zajął widoczne miejsce z lewej strony kokpitu.

W tym czasie załoga poprosiła o zgodę na wykonanie procedury wykołowania za pomocą ciągu wstecznego „power back”. W odpowiedzi otrzymała zgodę na kołowanie drogą L do punktu L2 za znajdującym się na niej samolotem. Załoga ponownie poprosiła o zezwolenie na „power back”. Według oświadczenia kapitana drugi pilot, który prowadził korespondencje radiową, potwierdził otrzymanie zgody na jej wykonanie.

W tym czasie pracownik obsługi naziemnej pokazał sygnał „clear signal” spodziewając się przemieszczenia samolotu na wprost do drogi kołowania L. Samolot rozpoczął cofanie przy użyciu własnego napędu, w końcowej fazie wykonując zakręt w lewo (ogon w kierunku wschodnim).

Następnie poproszono organ służby ruchu lotniczego o zezwolenie na kołowanie. Otrzymano ponownie zgodę na kołowanie drogą L do punktu L2. W trakcie kołowania załoga otrzymała od kontrolera ruchu lotniczego informację, że na lotnisku LOWW nie wolno wykonywać procedury „power back”. Dalsze kołowanie i start odbyło się zgodnie z otrzymanymi zezwoleniami.

Zespół badawczy PKBWL na podstawie protokołu badania incydentu przeprowadzonego przez operatora samolotu oraz analizy posiadanych danych i informacji ustalił następujące przyczyny incydentu lotniczego:

Niewłaściwa interpretacja przez załogę samolotu zezwolenia kontrolera ruchu lotniczego na wykołowanie ze stanowiska postojowego.
Wykonanie przez załogę wykołowania przy użyciu ciągu wstecznego („power back”) bez asysty służb naziemnych, zezwolenia kontrolera ruchu lotniczego i niezgodnie z obowiązującymi procedurami.

Okoliczności sprzyjające:

Prawdopodobne niezrozumienie przez kontrolera intencji wykonania przez załogę procedury „power back”.
Brak reakcji personelu kierowania ruchem na płycie manewrowej, nakazującego zatrzymanie samolotu.
Problemy w komunikacji radiowej pomiędzy załogą a personelem kierowania ruchem na płycie manewrowej - niesprawność połączenia radiowego z obsługą naziemną na płycie lotniska uniemożliwiające wywołanie rozmówcy. (MEL 23-44-1 mechanic call inoperative).
Niestandardowe oznaczenie stanowiska E46 – brak linii łączącej z TWY L.
Brak zapisów w dostępnej dokumentacji operacyjnej, zakazujących wykonania procedury „power back” na lotnisku LOWW.
Brak zwrotów frazeologicznych dotyczących procedury „power back” w publikacjach ICAO (Doc 9432-AN/925 – „Manual of radiotelephony” oraz w Doc 4444 „Procedures for Air Navigation Services Air Traffic Management”).

Dokładna analiza zdarzenia w Raporcie na stronie PKBWL.