PKBWL: raport końcowy dot. wypadku samolotu Aviasud Mistral

W dniu 29 kwietnia 2012 r. pilot samolotów ultralekkich i zarazem współwłaściciel samolotu Aviasud Mistral z napisami OK-KUD10, wraz z podróżnym na pokładzie, wystartował z lądowiska Kamieńsk – „Orla Góra” w celu wykonania lotu po kręgu. Start do lotu odbył się ok. godz. 18:50 z asfaltowo-betonowej DS „27” (w kierunku zachodnim) przy bocznym wietrze z lewej strony (wiatr z kierunku południowego, oceniony na ok. 4 m/s na poziomie drogi startowej). Po rozbiegu i oderwaniu, podczas wznoszenia nastąpiło odejście samolotu w lewo.

Samolot (na podstawie relacji dwóch świadków przebywających koło hangaru) przeleciał z lewej strony DS w połowie odległości między końcem pasa a hangarem na wysokości 80 ÷ 100 m, z odchyleniem kierunku startu o ok. 20° w lewo od osi DS. Następnie świadkowie stracili samolot z pola widzenia, gdyż dalszą jego obserwację uniemożliwiały rosnące w pobliżu drzewa, jednak nadal słyszeli oddalający się dźwięk pracującego silnika.

Inny świadek przebywający na posesji w Czyżowie (gm. Kleszczów) obserwował samolot lecący w jego stronę. Samolot po przeleceniu krótkiego odcinka na wprost, został wprowadzony w prawy zakręt na kierunek zgodny z wiatrem. W trakcie zakrętu, samolot wpadł w prawy korkociąg i po ok. 2 zwitkach zderzył się z drzewami i ziemią. Świadek ten znajdował się w odległości ok. 1400 m od miejsca wypadku. Przebywający koło hangaru świadkowie, po ok. 40 s od momentu przelotu samolotu w okolicy hangaru, usłyszeli huk.

Samolot Aviasud Mistral z napisami OK-KUD10 – zdjęcie z okresu poprzedzającego wypadek [foto: Krzysztof Retych, airfoto.pl]

Miejsce wypadku znajdowało się w osi drogi startowej, w odległości ok. 400 m od jej końca. Po zderzeniu nie doszło do pożaru SP. Samolot został zniszczony, a pilot i podróżny ponieśli śmierć na miejscu. Zdarzenie zaistniało o godz. 18:52. Lot trwał około 1 minuty. Komisji nie udało się ustalić informacji, czy w czasie lotu pilot z kimkolwiek nawiązywał łączność radiową.

Okolica miejsca wypadku na ortofotomapie i mapie warstwicowej. Zaznaczone elementy sytuacyjne i miejsce wypadku. Współrzędne geograficzne miejsca wypadku: N 51o13’29” / E 019o24’27” [geoportal].

Ustalenia Komisji:

• Samolot wykreślony został w 2009 r. z rejestru LAA ČR z powodu nieodnowienia Świadectwa technicznego (Technický průkaz LAA ČR);

• Samolot nie był zgłoszony i wpisany do ewidencji stałego pobytu obcych cywilnych statków powietrznych w Rzeczypospolitej Polskiej na okres powyżej 3 miesięcy;

• W chwili wypadku na pokładzie samolotu nie było jego żadnej dokumentacji; Pomimo kontaktów ze współwłaścicielami, nie udało się uzyskać żadnej informacji dotyczącej aktualnej dokumentacji samolotu; 

• Nie można było oszacować nalotu samolotu i liczby lotów od początku eksploatacji oraz brak było informacji dot. wykonania ostatnich czynności okresowych, przeglądów i remontów; 

• W miejscu zaistnienia wypadku panowały specyficzne warunki atmosferyczne; Pilot posiadał ważne czeskie świadectwo kwalifikacji pilota samolotu ultralekkiego (Pilotní průkaz) oraz ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 2 z ograniczeniem VNL;

Ogólny widok zniszczonego samolotu na miejscu wypadku [foto: KPP Radomsko].

• Z informacji i dokumentów uzyskanych przez zespół badawczy PKBWL wynika, że w okresie zaistnienia zdarzenia pilot nie posiadał uprawnień instruktorskich do szkolenia na samolotach ultralekkich; 

• Brak udokumentowanych danych dotyczących ogólnego nalotu pilota oraz nalotu na samolocie Mistral OK-KUD10; Pilot zajmował miejsce na prawym fotelu samolotu, a podróżny na lewym fotelu. Obaj mieli zapięte tylko biodrowe pasy bezpieczeństwa, a podróżny miał je niedociągnięte; 

• Podróżny przygotowywał się do szkolenia lotniczego i był uczestnikiem spotkań Klubu Lotniczego „Na prostej”, którego prezesem był pilot – dowódca statku powietrznego.

• Organizacja ta nie była certyfikowana jako ośrodek szkolenia lotniczego;

• Podróżny, ok. 2-3 tygodnie przed wypadkiem, wykonał z pilotem dwa loty zapoznawcze. W dniu wypadku prawdopodobnie był to trzeci lot podróżnego z pilotem na samolocie Mistral, a pierwszy w tym dniu;

• Instrukcja Użytkowania samolotu dotyczyła ogólnie samolotu Mistral, a nie tego konkretnego egzemplarza z napisami OK-KUD10;

• W wyniku zderzenia z ziemią pod dużym kątem samolot uległ całkowitemu zniszczeniu; Pokrycia skrzydeł samolotu na części rozpiętości noskaora zwzdłuż żeber podziałowych były prowizorycznie naprawiane taśmą samoprzylepną; 

• Badania wraku samolotu nie wykazały niesprawności statku powietrznego mogącej mieć wpływ na zaistnienie wypadku (choć ogólny jego stan techniczny w chwili wypadku można ocenić jako niezadowalający); 

Ogólny widok zniszczonego samolotu z lewej strony od przodu.

• Masa samolotu w chwili startu przekraczała dopuszczalną maksymalną masę o minimum 53kg, co odpowiadało ok. 14,3% MTOM; 

• Lądowisko „Orla Góra” znajdowało się w aktualnym na dzień wypadku wykazie lądowisk cywilnych wpisanych do ewidencji; 

• Lądowisko „Orla Góra” nie było nadzorowane i z punktu widzenia lotniczego nikt nim nie zarządzał. Na miejscu brak było instrukcji operacyjnej lądowiska oraz jakiejkolwiek innej jego dokumentacji; 

• Nastąpiło wpadnięcie samolotu w korkociąg;

• Nieznane są własności pilotażowe oraz zachowanie się przeciążonego samolotu Mistral w sytuacjach korkociągowych; 

• Najprawdopodobniej lot mógł mieć charakter lotu szkolnego; 

• Pilot i podróżny ponieśli śmierć na miejscu; 

• Pilot oraz podróżny w czasie lotu nie byli pod wpływem alkoholu;

• Stan pilota wykluczał jego zdolność do wykonywania czynności lotniczych.

Odcięta tylna część kadłuba z usterzeniem – widok ogólny.

Przyczyny zdarzenia:

1. Dopuszczenie do zmniejszenia prędkości lotu względem powietrza podczas wykonywania zakrętu na kierunek zgodny z wiatrem, co doprowadziło do przeciągnięcia przeciążonego samolotu, wpadnięcie w korkociąg i zderzenia z ziemią;
2. Nie można wykluczyć, że przyczyną utraty kontroli nad lotem samolotu i zderzenia z ziemią była nagła niedyspozycja psychofizyczna pilota.
 

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1. Wykonanie lotu w burzliwej atmosferze;
2. Zajęcie miejsca w kabinie po prawej stronie przez pilota bez uprawnień instruktorskich;
3. Nieznane własności pilotażowe oraz zachowanie się przeciążonego samolotu Mistral w sytuacji korkociągowej.