"Pilot podjął nieudaną próbę zjechania w prawo przed końcem DS...", raport końcowy PKBWL

4 listopada, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy nr 764/13 dotyczący wypadku samolotu Piper PA-28 (znaki rejestracyjne PH-ANF), do którego doszło 8 czerwca 2013 r. na lądowisku Żerniki (EPZE). Szczęśliwie, pilot i pasażer statku powietrznego nie odnieśli żadnych obrażeń i samodzielnie opuścili jego kabinę, jednakże sama konstrukcja została w poważnym stopniu uszkodzona.

W streszczeniu raportu 764/13 czytamy:

"W dniu zdarzenia trzy samoloty, wśród nich PA28R, który uległ wypadkowi, wykonywały lot z lotniska EPTO na lądowisko EPZE. PA28R wykonywał lot jako drugi. Samoloty zgodnie z obowiązującymi procedurami MATZ/MCTR EPKS zgłaszały się kolejno do organu służby ruchu lotniczego (TWR EPKS) w okolicach punku nawigacyjnego „KILO” w celu otrzymania zgody na przelot przez MATZ/MCTR.

Pilot samolotu wykonujący lot przed samolotem PA28R zapytał TWR EPKS czy na lotnisku występuje opad deszczu. TWR EPKS przekazał pilotowi informację, że nad EPKS, aktualnie nie ma opadu deszczu. Pilot poinformował TWR EPKS, że on obserwuje opad deszczu pomiędzy obecną pozycją, a EPZE. Po kilku sekundach od ostatniej korespondencji dotyczącej opadów, pilot samolotu, który wystartował z EPZE informuje o przejściu burzy nad lądowiskiem i zalaniu jego powierzchni przez wodę, która może utrzymać się przez kilka minut.

Pilot samolotu PA28R jako drugi nawiązał łączność z TWR EPKS o godzinie 13.35, w odległości 3 NM do punktu nawigacyjnego „KILO”. Pilot PA28R otrzymał zezwolenie na kontynuowanie lotu w MATZ/MCTR EPKS według przepisów z widocznością (VFR) na wysokości nie wyżej niż 1500 stóp według ciśnienia QNH. Po przelocie i zgłoszeniu punktu „KILO” pilot PA28R poprosił TWR EPKS o informacje o kierunku i prędkości wiatru na lotnisku EPKS, które otrzymał (140 stopni 4 węzły). Następnie pilot PA28R poinformował TWR EPKS o obserwacji lądowiska EPZE. TWR EPKS poinformował pilota o aktualnym kierunku i prędkości wiatru EPKS (150 stopni 3 węzły) oraz poprosił o zgłoszenie lądowania.

Następnie trzeci samolot lecący na EPZE nawiązał łączność przed punktem „KILO” z TWR EPKS. Po zameldowaniu przez ostatni z trzech samolotów pozycji na prostej do lądowania, TWR EPKS wezwał pilota PA28R z prośbą o podanie aktualnej pozycji. Ze względu na brak odpowiedzi ze strony pilota PA-28R TWR EPKS poprosił pilota samolotu oczekującego na start z EPZE o informacje na temat PA28R. Pilot poinformował TWR EPKS, że wyłączy silnik i postara się coś dowiedzieć. TWR EPKS w dalszym ciągu próbował nawiązać łączność radiową z pilotem samolotem PA28R. TWR EPKS otrzymał informacje od pilota ostatniego lecącego samolotu o prawdopodobnym wypadku samolotu PA28R. Chwilę później pilot samolotu, który miał startować z EPZE, telefonicznie poinformował TWR EPKS o wypadku samolotu PA28R, który wypadł z DS oraz, że pilot oraz pasażer opuścili samodzielnie samolot bez obrażeń".


                                                   Podwozie główne – urwana lewa goleń

Analiza końcowego podejścia do lądowania:

Kilka minut przed lądowaniem samolotu, nad lądowiskiem wystąpił silny opad deszczu, w wyniku którego droga startowa była mokra z miejscowo powstałymi kałużami. Pilot po wlocie w rejon lądowiska EPZE rozpoczął procedurę podejścia do lądowania wykonując zakręt na krótką prostą. Niewielka odległość do progu drogi startowej spowodował nieustabilizowany lot na prostej i niewłaściwe zaplanowanie punktu przyziemienia. Przyziemienie nastąpiło około 150 m od początku nawierzchni utwardzonej tj. 100 m od progu DS 24.

Pilot prawdopodobnie ze względu na niewielką odległość do progu DS miał mniej czasu na prawidłowe wykonanie czynności przed lądowaniem i nie wykonał on czynności opisanych w Instrukcji Użytkowania w Locie:

• nie włączył elektrycznej pompy paliwa która powinna zostać włączona przed lądowaniem,
• nie przestawił śmigła na ok.2600 obr/min – jest to konieczne w celu zapewnienia dostatecznego ciągu w przypadku konieczności przejścia na drugi krąg oraz zabezpieczenia śmigła przed nadobrotami, gdyby przepustnica została gwałtownie otwarta,
• nie ustawił mieszanki na „maksymalnie bogatą” w celu zagwarantowania maksymalnego przyśpieszenia w przypadku konieczności ponownego otwarcia przepustnicy.

Wykonanie tych czynności umożliwiało bezpieczne przerwanie lądowania i przejście na drugi krąg. Samolot został przyziemiony z dużą prędkością (na trzy punkty) przez co pilot nie mógł dociągnąć wolantu (wychylić ster wysokości do góry), aby zwiększyć nacisk kół na podłoże i w ten sposób zwiększyć skuteczność hamowania. Pilot oświadczył, że hamował pulsacyjnie, jednak na materiałach posiadanych przez zespół badawczy PKBWL widać, że po przyziemieniu w odległości około 100 m od początku drogi startowej, samolot przez około 200 m nie zwalnia i dalej przemieszcza się z prędkością około 125 km/h.

Biorąc pod uwagę że droga startowa miała długość 618 m i była mokra, pilot powinien wykonać lądowanie na klapach wypuszczonych na 40 stopni. Najlepszą techniką krótkiego lądowania jest lądowanie z pełnymi wychylonymi klapami i na małej prędkości oraz mocą ustawioną na zabezpieczającym wymagany profil podejścia. Mieszanka jak wspomniano powyżej musi być „maksymalnie bogata” i musi być włączona pompa paliwa. Prędkość lotu musi być zredukowana w fazie wytrzymania, a kontakt samolotu z ziemią powinien się odbywać z prędkością bliską prędkości przeciągnięcia. Po dotknięciu ziemi przednie koło powinno być utrzymywane w powietrzu. W momencie, gdy samolot wytraci prędkość, przednie koło powinno być łagodnie opuszczone na ziemie, a następnie powinny być użyte hamulce. Hamowanie jest najbardziej efektywne w przypadku pociągnięcia wolantu, bez unoszenia przedniego koła co powoduje wywołanie większego nacisku na koła podwozia głównego.

Pilot w ostatniej fazie dobiegu podjął próbę podciągnięcia wolantu w celu dociążenia kół podwozia głównego oraz nieudaną próbę zjechania w prawo przed końcem DS24. Ze względu na znaczną prędkość dobiegu samolot przejechał pas ziemi i przednim kołem i lewą golenią podwozia głównego uderzył w początek skarpy. W wyniku uderzenia samolot został obrócony w kierunku osi DS i spadł ze skarpy, która znajduje się pomiędzy lądowiskiem a drogą krajową S11 - zdjęcie poniżej (PKBWL). Na powierzchni DS w odległości 46,5 m (ślad lewej opony) i 29 m (ślad prawej opony) od progu DS 06 na długości 77 m (ślad lewy) 55 m (ślad prawy), widoczne jest hamowanie ciągłe na zablokowanych hamulcach.


                                                                     Uszkodzone śmigło

Ustalenia Komisji:

1. Samolot posiadał wymagane dokumenty do wykonywania lotu.
2. Pilot posiadał wymagane dokumenty do wykonywania lotu.
3. Masa startowa samolotu była w zakresie dopuszczalnym.
4. W wyniku wypadku pilot i pasażer nie odnieśli obrażeń ciała.
5. Układ hamulcowy samolotu był sprawny oraz stan klocków hamulcowych i opon był właściwy.
6. Pilot został poddany badaniu na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu – wynik badania 0,00 mg/l.
7. Droga startowa była wilgotna z miejscowymi kałużami
8. Brak stabilizacji końcowego podejścia do lądowania.
9. Samolot nie był właściwie skonfigurowany do lądowania i ewentualnego odejścia na drugi krąg.
10. Właściwe działanie personelu ruchu lotniczego TWR EPKS.

Przyczyny wypadku:

1. Niewłaściwa konfiguracja samolotu do lądowania.
2. Nieustabilizowane podejście do lądowania.
3. Lądowanie z przelotem.
4. Przyziemienie na trzy punkty.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

Mokra nawierzchni drogi startowej z miejscowymi kałużami po przejściu silnego opadu deszczu.


                                                     Teren na podejściu kierunek 239 stopni

Zaproponowane zalecenie dotyczące bezpieczeństwa

Organizacja zrzeszająca pilota samolotu:

W celu zapobiegania podobnym zdarzeniom w przeszłości zapoznać pilotów zrzeszonych w organizacji z wynikami badania wraz z omówieniem popełnionych błędów.

Zarządzający lądowiskiem EPZE:

Komisja sugeruje wystąpienie do Prezesa Agencji Nieruchomości Rolnych z prośbą o umożliwienie pozyskania gruntów graniczących z lądowiskiem, w celu przesunięcia progu DS 24, co umożliwi wydłużenia DS i przyczyni się do poprawienia poziomu bezpieczeństwa wykonywania operacji lotniczych.

Agencja Nieruchomości Rolnych:

PKBWL w celu podniesienia poziomu bezpieczeństwa operacji lotniczych na lądowisku EPZE sugeruje umożliwienie zarządzającemu lądowiskiem pozyskanie gruntów graniczących z lądowiskiem na kierunku 239 stopni, w celu przedłużenia drogi startowej.

Komentarz Komisji:

Postępowanie personelu TWR EPKS jest pozytywnym przykładem właściwego działania personelu ruchu lotniczego, który nawet po otrzymaniu informacji od pilota wykonującego lot według przepisów VFR o kontakcie wzrokowym z lądowiskiem, nadal monitorował lot samolotu i po uzyskaniu informacji o wypadku zaproponował pomoc specjalistycznych jednostek.


Pilot wykonał podejście do lądowania na niewychylonych klapach co zostało udokumentowane na zdjęciu powyżej

Pełny raport końcowy ze zdarzenia 764/13 dostępny jest tutaj
Uchwała 764/13

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.