Niebezpieczne zbliżenie statków powietrznych na EPLL - uchwała PKBWL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała uchwałę dotyczącą zdarzenia 825/12. W dniu 2 kwietnia 2014 roku, podczas posiedzenia Komisja rozpatrywała przedstawione przez organ zarządzania przestrzenią powietrzną badania zdarzenia lotniczego z udziałem samolotów: Pilatus PC-12 (PC12) i Cessna 172 (C172), które wydarzyło się w dniu 15 czerwca 2012 r.  w przestrzeni powietrznej strefy kontrolowanej lotniska Łódź - Lublinek (EPLL).

Działając w oparciu o art. 5 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)Nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz  uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. z 2010 r., Nr 295, poz. 35), Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych przyjęła ustalenia wyżej wymienionego podmiotu i podjęła decyzję o zakończeniu badania. Przebieg i okoliczności zdarzenia: 

Zbliżenie samolotów podczas wykonywania procedury podejścia do lądowania VOR RWY 25 EPLL przez pilota samolotu PC12 wykonującego lot szkolny IFR. Pilot Instruktor (w meldunku ATIR złożonym 18.07.) zgłosił, że wykonując końcowe podejście w pozycji MAPt na wysokości 1430 ft zauważył lecący z naprzeciwka, powyżej jego wysokości statek powietrzny typu C172. Najmniejsze odległości pomiędzy statkami powietrznymi określił: 100 - 150 m w poziomie i 80 - 100 m w pionie. 

FAKTY 

1. Dnia 18.07.2012 r. w ARO Warszawa pilot instruktor złożył meldunek ATIR opisujący, że 15.06.2012 r. podczas wykonywania procedury instrumentalnego podejścia do lądowania VOR RWY25, samolotem PC12 (lot szkolny IFR) zauważył w bliskiej odległości, lecący z naprzeciwka samolot C172. Zwraca uwagę fakt, iż meldunek został złożony ponad miesiąc od zdarzenia. 

2. Na dostępnych do przeanalizowania nagraniach audio-video, nie można znaleźć „twardego” potwierdzenia wyżej opisanego zbliżenia. System AMS2000+ praktycznie nie wykrywa tak nisko lecących samolotów. W korespondencji radiowej między pilotem a kontrolerem nie padła żadna wzmianka o niebezpiecznym zbliżeniu. 

3. Kontroler TWR EPLL w tym czasie obsługiwała dość znaczny ruch lotów VFR (w większości szkolnych). W sumie było to 7 samolotów i 1 śmigłowiec. 

USTALENIA 

1. W czasie gdy PC12 wykonywał szkolne podejście VOR RWY25, C172 wykonywał lot od punktu PAPA do punktu NOVEMBER a następnie z zamiarem szkolnego podejścia prawym kręgiem na drogę startową 25. Do zakończenia podejścia PC12, pilot C172 powinien zgodnie z potwierdzonym poleceniem kontrolera TWR oczekiwać na wysokości 1500 ft nad punktem NOVEMBER. Niewiadomą jest dlaczego C172 znalazł się w pobliżu PC12 i to w pobliżu punktu MAPt podejścia VOR RWY25, usytuowanego po przeciwnej stronie pasa w stosunku do punktu NOVEMBER. 

2. Żaden z samolotów nie otrzymał od kontrolera TWR bardzo istotnej informacji o wzajemnym położeniu, tzw „traffic information”. Szczególnie powinno to dotyczyć PC12, który wykonywał lot według przepisów IFR, i któremu kontroler TWR powinien zapewnić bezpieczna separację od innych samolotów. 

3. Punkt NOVEMBER usytuowany jest niecały kilometr od osi drogi startowej 25 i polecenie oczekiwania nad nim przez statki powietrzne może nie zapewnić wymaganej separacji od statków powietrznych wykonujących instrumentalne podejście. 

WNIOSKI WYNIKAJĄCE ZE ZDARZENIA 

Na podstawie dostępnych informacji, w tym bezpośredniej rozmowy telefonicznej z kontrolerem TWR oraz pilotem samolotu C172, można stwierdzić, że do zbliżenia statków powietrznych doszło w wyniku niewłaściwego wykonywania procedury oczekiwania nad punktem nawigacyjnym NOVEMBER przez pilota C172. 

Przyczyny incydentu lotniczego: 

1. Niewłaściwie wykonywanie procedury oczekiwania przez pilota samolotu C172. 

2. Błędy w pracy ATM. 

Działania podjęte przez podmiot badający: Kierownik Terenowego Zespołu Kontroli Lotniska Łódź – Lublinek zapoznał personel organu kontroli lotniska z przebiegiem zdarzenia zwracając uwagę na:

• zapewnianie w pierwszej kolejności bezpieczeństwa statkom powietrznym, a w drugiej na utrzymywanie płynności ruchu i wg. tej kolejności priorytetów należy zarządzać przepływem ruchu lotniczego nawet jeżeli ruch szkolny jest wykonywany wg. IFR, 
• obowiązek zgłaszania zagrożeń bezpieczeństwa w ruchu lotniczym. 

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Pełny tekst uchwały 825/12 dostępny jest tutaj.