Kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 274/20 (I, 22.01.2020 r., Lot z LFLB do EGNT). Dotyczy: Stwierdzenia przez załogę samolotu HAWKER 400XP, tuż przed rozpoczęciem zniżania w trakcie kontroli parametrów i próby skorygowania prędkości lotu, że nie można przesunąć lewej dźwigni sterowania silnikiem. Przyczyną zdarzenia było prawdopodobne przymarznięcie / oblodzenie i zablokowanie cięgna/ieł lewej dźwigni sterowania silnikiem spowodowane warunkami atmosferycznymi podczas startu, wznoszenia i lotu na poziomie przelotowym. Uchwała 274/20

• 752/20 (I, 27.02.2020 r., Bukowina, woj. dolnośląskie). Dotyczy: Nagłego spadku obrotów po około 19 minutach lotu śmigłowca R44 II, połączonego ze wzrostem wskazań ciśnienia ładowania do wartości 24-25 in Hg oraz nagłym wzrostem wibracji odczuwalnych w kabinie. Przyczyną zdarzenia było odseparowanie się zaworu wydechowego cylindra nr 5, jego zniszczenie, wyrwanie świecy, co w konsekwencji doprowadziło do utraty szczelności. Uchwała 752/20

• 757/19 (I, 15.03.2019 r., FIR Canarias, Hiszpania (GCCC)). Dotyczy: Włączenia się alarmu "Master Caution" podczas lotu samolotu B737-800. Przyczyną zdarzenia była usterka "Shimmy Damper" (tłumik drgań Shimmy) prawego podwozia, która spowodowała wyciek płynu hydraulicznego, a także niewłaściwe zainstalowanie "STBY EMDP CASE FILTER" (obudowy filtra rezerwowej pompy elektrycznej EMDP). Uchwała 757/19

• 1144/21 (PI, 15.05.2021 r., Mostki). Dotyczy: Błędu pilota śmigłowca EC-135 P2 polegającego na nieprawidłowym podziale uwagi podczas startu sposobem VTOL 1, co spowodowało niezamierzone przemieszczenie się śmigłowca w wyniku czego doszło do kontaktu łopat z drzewem. Raport końcowy 1144/21

• 1229/21 (W, 24.05.2021 r., Franklinów k. Ostrowa Wielkopolskiego). Dotyczy: Zahaczenia przez pilota paralotni Ozone Freeride 17 z napędem o górny przewód linii energetycznej średniego napięcia podczas lotu na małej wysokości i pod słońce. Przyczyną zdarzenia było wykonywanie lotu nad terenem zabudowanym na zbyt małej wysokości, niezgodnie z obowiązującymi przepisami. Uchwała 1229/21

• 1612/20 (W, 05.07.2020 r., Turzno). Dotyczy: Oderwania się w locie końcówki (długości około 15 cm) jednej z dwóch łopat śmigła samolotu PZL-110 Koliber, co spowodowało wibracje zespołu napędowego, w wyniku czego instruktor podjął decyzję o wykonaniu lądowania zapobiegawczego. Pierwotną przyczyną zdarzenia był najprawdopodobniej karb geometryczny spowodowany uderzeniem w łopatę śmigła twardym, ostrym przedmiotem. Raport końcowy 1612/20

Uszkodzona łopata śmigła samolotu PZL-110 Koliber (fot. PKBWL)

• 2097/20 (I, 29.07.2020 r., Ropczyce). Dotyczy: Zauważenia przez pilota i pasażera, podczas wykonywania zakrętu w lewo, nagłego wzrostu hałasu w kabinie samolotu ultralekkiego KR-030 Topaz. Hałas spowodowany był oderwaną pokrywą schowka bagażu. Przyczyną zdarzenia była niska jakość połączenia jednego z elementów mocujących pokrywy schowka bagażu. Raport końcowy 2097/20

• 2155/21 (PI, 12.07.2021 r., EPJG). Dotyczy: Wjechania przez pilota samolotu Jak 12 M podczas kołowania w zaparkowany przed hangarem samolot Cessna-150 uszkadzając śmigłem, (które jeszcze się obracało) jej statecznik poziomy. Przyczyny zdarzenia to niewłaściwy sposób kołowania samolotem z tylnym kółkiem, który uniemożliwił obserwację przestrzeni przed samolotem, a także nieskuteczna próba użycia hamulców kół wynikająca z małego doświadczenia w kołowaniu samolotem Jak-12M. Raport końcowy 2155/21

Uszkodzenia samolotu Cessna 150 (fot. PKBWL)

• 2264/20 (W, 08.08.2020 r., EPWK). Dotyczy: Zaczepienia przez szybowiec SZD-9 Bocian podczas podejścia do lądowania o kępę wysokich krzaków, co spowodowało cyrkiel i upadek szybowca na ziemię.. Uchwała 2264/20

• 2375/20 (I, 14.08.2020 r., EPGI). Dotyczy: Błędu w technice pilotażu samolotu Socata Rallye 235 polegającego na puszczeniu drążka podczas kołowania z jednoczesnym naciśnięciem hamulców. Samolot podparł się na nosie uderzając pracującym śmigłem w powierzchnię trawiastą, co doprowadziło do zatrzymania silnika. Pilot nie zastosował zasady "Pilotuj – Nawiguj – Komunikuj się". Uchwała 2375/20

• 2858/21 (W, 10.08.2021 r., Miejscowość Bęczków, gm. Górno, woj. świętokrzyskie). Dotyczy: Zauważenia przez pilota samolotu ultralekkiego Flight Design CTLSi po około 35 minutach lotu nierównej pracy silnika, następnie częściowego spadku jego mocy a także spadku wskazania ciśnienia oleju oraz wzrostu temperatury oleju. Przyczyną zdarzenia była nieokreślona wada fabryczna tylnego uszczelnienia (simmeringu) wału przekładni śmigła. Uchwała 2858/21

• 2968/20 (I, 19.09.2020 r., EPBC). Dotyczy: Zauważenia przez pilota samolotu Aero AT-3, po starcie na wysokości 200÷250 ft AGL, spadku obrotów silnika do wartości 3500÷4000 obr/min (obroty startowe wynoszą 5400 obr/min). Spadkowi obrotów towarzyszyły lekkie wibracje samolotu. Uchwała 2968/20

• 3641/19 (I, 15.11.2019 r., ENAL - EKCH). Dotyczy: Usterki rezerwowego sztucznego horyzontu (Stby Horizon) w trakcie lotu samolotu SAAB 340A. Uchwała 3641/19

• 3679/19 (I, 19.08.2019 r., Lotnisko KJFK (Nowy Jork, USA)). Dotyczy: Pojawienia się ostrzeżenia na EICAS (Engine Indicating and Crew Alerting System) "LANDING GEAR DISAGREE" podczas wznoszenia samolotu Boeing 787-8, na poziomie FL 310. Przyczyną zdarzenia była nieciągłość przesyłania sygnału w wiązce elektrycznej, który zanikał przy pewnych jej ułożeniach w samolocie oraz poluzowania się na skutek wibracji gniazda złącza pośredniego łączącego wiązkę w samolocie z wiązką zamontowaną na goleni podwozia. Uchwała 3679/19

• 3861/21 (PI, 28.09.2021 r., Lądowisko Skorupy). Dotyczy: Błędu pilotażu podczas podejścia do lądowania samolotu ultralekkiego Skyranger. Uchwała 3861/21

• 3921/18 (I, 08.11.2018 r., EPWA). Dotyczy: Zauważenia przez załogę samolotu Bombardier DHC 8-Q400, w trakcie podejścia do lądowania, wycieku z instalacji hydraulicznej nr 1. Przyczyną zdarzenia było uszkodzenie uszczelki przy podłączeniu zaworu rozdzielającego (MANIFOLD). Uchwała 3921/18

• 4473/19 (I, 29.09.2019 r., Rejon kontrolowany lotniska TMA Madryt (LEMD)). Dotyczy: Zgłoszenia po starcie samolotu B737-800 z lotniska LEMD na wysokości ok. 2000 ft głośnego świstu wydobywającego się z przedniego bufetu oraz gwałtowny spadek temperatury. Powrotu na lotnisko. Przybyli mechanicy stwierdzili niewłaściwie zamknięte drzwi. Uchwała 4473/19

• 4630/19 (I, 08.10.2019 r., CTR lotniska LPMA (FNC, Funchal, Madera)). Dotyczy: Włączenia się sygnalizacji "Master Caution" po starcie samolotu B737-800 z lotniska LPMA w trakcie chowania klap. Przyczyną zdarzenia było uszkodzenie obejmy przewodu instalacji hydraulicznej przed pompą elektryczną EMDP (Electric Motor Driven Pumps), co doprowadziło do przemieszczenia się jednego z przewodów hydraulicznych i jego przetarcia w wyniku kontaktu z obudową złącza elektrycznego pompy EMDP. Uchwała 4630/19

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)