Zdarzyło się dzisiaj: „Umiejętności pilota pomogły w wydostaniu się pod wodą z kabiny i dopłynięciu do brzegu..."

10 lat temu, 12 września 2009 r., w miejscowości Uzarzewo k./ Poznania doszło do wypadku samolotu  ultralekkiego Zlin Savage (znaki rejestracyjne OK-NUR 04). W wyniku tego zdarzenia konstrukcja została całkowicie zniszczona, jednak jej pilot nie odniosł żadnych obrażeń.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 760/09 czytamy:

"W dniu 12 września 2009 roku o godzinie 13.21 z lotniska Aeroklubu Poznańskiego w Kobylnicy wystartował prywatny samolot ultralekki Zlin Savage o znakach rozpoznawczych OK-NUR04, którego pilotem i właścicielem był mężczyzna lat 56, znajdujący się na przednim fotelu. Na tylnym fotelu znajdowały się położone luzem plastykowe torby z czasopismami, żywnością i napojami oraz buty pilota. Pasy bezpieczeństwa tylnego fotela nie były zapięte. Pilot po starcie zgłosił drogą radiową do INFO-Poznań lot w kierunku wschodnim oraz zapytanie o zgodę na wejście w ATZ lotniska Powidz, na co otrzymał zgodę z pominięciem lotniska.

Pilot wykonywał lot w kierunku Kazimierza Biskupiego, następnie zatoczył kilka kręgów w rejonie Pątnowa i Lichenia, po czym wylądował na rżysku w rejonie Skulska, skąd przeleciał do miejscowości Jeziora Wielkie, lądując na łące u znajomych, gdzie już wcześniej bywał. Po upływie około 3 godzin pilot wystartował do lotu powrotnego na lotnisko Kobylnica, lądując po ok. 15 minutach lotu w terenie przygodnym w celu załatwienia potrzeb fizjologicznych. Po starcie z terenu przygodnego około godziny 18.00 dokonał niskiego przelotu nad jeziorem Góra znajdującym się w miejscowości o tej samej nazwie. Wg oceny świadków przelot był wykonany na wysokości około 20 m nad lustrem wody i zakończony wyrwaniem do góry.


Dolatując do Uzarzewa pilot stwierdził problem ze sterowaniem podłużnym samolotu, polegający na działaniu siły odpychającej drążek do przodu. Samolot gwałtownie się zniżał, a pilot stwierdził, że oparcie tylnego fotela jest odchylone do przodu, zaś część bagażu z bagażnika (plecak) znajduje się za oparciem pochylonego do przodu tylnego fotela. Ograniczenie możliwości wychylania drążka sterowego do tyłu, powodujące wejście samolotu w nurkowanie zaszło w takim punkcie trasy, że samolot zderzył się nie z ziemią, a z powierzchnią akwenu o głębokości wystarczającej dla skutecznego wyhamowania jego prędkości przed zetknięciem z dnem. Kąt zderzenia samolotu z powierzchnią wody (ok.40o) był optymalny dla maksymalnego pochłonięcia energii zderzenia przez konstrukcję.

Cechy konstrukcyjne samolotu, a zwłaszcza wyposażenie go w balonowe koła podwozia głównego typu „Tundra wheels”, rodzaj i sposób zamocowania pasów bezpieczeństwa oraz ich zapięcie przez pilota sprzyjały pochłonięciu energii zderzenia przez konstrukcję samolotu i uchronieniu pilota przed skutkami kontaktu z elementami wnętrza kabiny. Czas, w jakim występowała u pilota utrata przytomności wskutek wstrząsu, był wystarczają co krótki, aby mógł on po odzyskaniu przytomności podjąć racjonalne i skuteczne działania ratunkowe zanim doszło do jego śmierci wskutek utonięcia w zatopionym samolocie. Umiejętności pilota (płetwonurkowanie, pływanie) i jego dobra kondycja fizyczna zadecydowały o podjęciu i przeprowadzeniu prawidłowych czynności ratowniczych po zatonięciu samolotu, wydostaniu się pod wodą z kabiny i dopłynięciu do brzegu. Silnik samolotu pracował w chwili zderzenia z powierzchnią wody, na co wskazuje wygląd piasty śmigła z resztkami złamanych łopat, świadczący o ich gwałtownym zniszczeniu.


Badania samolotu oraz jego dokumentacji wykazały, że samolot był obsługiwany i użytkowany zgodnie z obowiązującymi przepisami, a jego stan techniczny nie wzbudzał zastrzeżeń. Samolot wyprodukowano w 2008 roku. W trakcie czynności badawczych Komisja ustaliła, że w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Zlin Savage brak jednoznacznych zaleceń lub przestróg dotyczących przewożenia bagażu i przedmiotów w kabinie oraz unieruchamiania tylnego fotela, jeśli nie jest zajęty. Może to doprowadzić do zablokowania lub niebezpiecznego ograniczenia funkcjonowania układu sterowania płatowcem przez niezamocowany bagaż lub przedmiot ze względu na nieosłonięcie elementów układu sterowania płatowcem wewnątrz kabiny. W wyniku zdarzenia pilot nie doznał żadnych obrażeń. Samolot uległ całkowitemu zniszczeniu".

Ustalenia komisji:

1.Pilot posiadał kwalifikacje do wykonania lotu (ważne czeskie świadectwo kwalifikacji wydane przez LAAČR – pilotni prukaz - i ważne świadectwo medyczne),
2.Samolot znajdował się w rejestrze czeskich sportowych urządzeń latających LAAČR,
3. Samolot był sprawny technicznie i wystawione było dla niego przez inspektora LAAČR ważne świadectwo techniczne – technicky prukaz LAAČR,
4.Samolot był nowy i starannie utrzymany,
5.Samolot nie posiadał ubezpieczeń (OC, AC),
6.Samolot był wyposażony w urządzenie GPS i było ono podczas lotu używane,
7.Samolot nie był wyposażony w spadochronowy system ratunkowy,
8.Masa i położenie środka ciężkości samolotu nie przekraczały ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie,
9.Pogoda była odpowiednia do wykonania lotu oraz nie miała wpływu na zaistnienie i przebieg wypadku,
10.Nie stwierdzono, aby pilot podczas wypadku znajdował się pod wpływem alkoholu lub jakichkolwiek substancji odurzających,
11.Pilot miał prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa,
12.Torba-bagażnik za tylnym fotelem była wypełniona odzieżą (3 kurtki), a jej suwak był otwarty,
13.Na skośnej przedniej ściance torby-bagażnika położony był plecak zawierający przybory toaletowe i kosmetyki, który nie został zabezpieczony przed przemieszczaniem się,
14.Pasy bezpieczeństwa tylnego fotela nie były zapięte,


15. Na siedzisku tylnego fotela przewożone były przedmioty niezabezpieczone przed przemieszczeniem się (2 pary butów, torba foliowa z czasopismami, torba z puszkami konserw rybnych i trzema ½ litrowymi butelkami wody mineralnej, 1-litrowa butelka spirytusu),
16. W drugiej kabinie na podłodze znajdowała się położona tam para obuwia, niezabezpieczona przed przemieszczaniem się,
17. Ograniczenie możliwości wychylania drążka sterowego do tyłu wystąpiło podczas lotu poziomego na wysokości ok. 150-200 m AGL,
18.Ograniczenie możliwości wychylania drążka sterowego do tyłu spowodowało wejście samolotu w lot nurkowy z narastającym kątem nurkowania,
19.Samolot zderzył się z powierzchnią wody w nurkowaniu pod kątem ok. 40o (między osią kadłuba a powierzchnią wody) i z lekkim przechyleniem na prawe skrzydło,
20. W chwili zderzenia z wodą silnik samolotu pracował normalnie,
21.Obie łopaty śmigła uległy złamaniu przy piaście wskutek zderzenia z wodą,
22.Podwozie główne samolotu zostało uszkodzone wskutek zderzenia z wodą (odłamanie osi wraz z kołem od goleni lewego podwozia głównego),
23.Struktura prawego skrzydła została znacznie uszkodzona wskutek zderzenia z wodą,
24.Ciągłość kinematyczna i funkcjonalność wszystkich układów sterowania płatowcem i zespołem napędowym została po wypadku zachowana (występowały tylko zwiększone  opory ruchu niektórych układów wskutek odkształceń kadłuba spowodowanych wypadkiem),
25. W trakcie wypadku i akcji wydobywania samolotu doszło do zanieczyszczenia wód Jeziora Uzarzewskiego wyciekającym z samolotu paliwem w ilości kilku-kilkunastu litrów i minimalną Ilością oleju z silnika,
26.Część dokumentacji pilota i samolotu znajdująca się na pokładzie samolotu została utracona wskutek wypadku (książka lotów pilota, książka pokładowa samolotu, zapisy nt. obsługi technicznej, kopia Instrukcji Użytkowania w Locie stosowana na co dzień),
27.Instrukcja Użytkowania w Locie samolotu Zlin Savage, jaką dysponował pilot, nie zawiera wskazówek i ostrzeżeń na temat zabezpieczania przewożonego bagażu przed przemieszczaniem się (Section 3 – Normal operations – Preflight inspection checklists –  9 : cabin),
28.Instrukcja Użytkowania w Locie samolotu Zlin Savage, jaką dysponował pilot, nie zawiera wskazówek i ostrzeżeń na temat zabezpieczania tylnego fotela przed obrotem możliwym wokół osi jego mocowania (Section 3 – Normal operations – Preflight inspection checklists – 9 : cabin),
29.Obrót tylnego fotela wokół osi jego mocowania doprowadza do kontaktu przedniej krawędzi siedziska z popychaczem frezowanym łączącym tylny drążek sterowy z popychaczem suwakowym umieszczonym w rurze skrętnej napędu lotek, co powoduje ograniczenie zakresu ruchu tylnego drążka sterowego w kierunku „na ściąganie” (do tyłu),
30.Przedostanie się niezamocowanego przedmiotu między przedni skraj siedziska tylnego fotela a tylny drążek sterowy w analogiczny jak wyżej sposób powoduje ograniczenie zakresu ruchu tylnego drążka sterowego w kierunku „na ściąganie” (do tyłu) wskutek jego zakleszczania między przednią częścią siedziska tylnego fotela a frezowanym popychaczem tylnego drążka sterowego, nawet bez obrotu tylnego fotela wokół osi jego zamocowania.

W trakcie badania PKBWL ustaliła następującą przyczynę wypadku lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było:
niezabezpieczenie przed lotem przez pilota:
- bagażu znajdującego się w bagażniku i na siedzisku tylnego fotela;
- niezabezpieczenie pasami bezpieczeństwa tylnego fotela, co spowodowało zsunięcie się niezamocowanego bagażu z bagażnika i siedziska fotela tylnego w przestrzeń między tylnym fotelem a drążkiem sterowym i doprowadziło do znacznego ograniczenia swobody wychyleń steru wysokości, a w konsekwencji do wejścia samolotu w lot nurkowy.

Okolicznością sprzyjającą był:

Brak w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Zlin Savage jednoznacznych zaleceń lub przestróg dotyczących przewożenia bagażu i przedmiotów w kabinie oraz unieruchamiania tylnego fotela, jeśli nie jest zajęty. Niezamocowany bagaż lub przedmiot ze względu na nieosłonięcie elementów układu sterowania płatowcem wewnątrz kabiny może doprowadzić do zablokowania lub niebezpiecznego ograniczenia funkcjonowania układu sterowania płatowcem.

Zalecenia profilaktyrczne:

Proponowane zalecenia profilaktyczne dla producenta samolotu dotyczące zmian w „Instrukcji Użytkowania w Locie” oraz umieszczenia tabliczki wewnątrz kabiny samolotu  o charakterze informacji-przestrogi niezwłocznie przesłano do LAAČR w dniu 25 września 2009 roku.)

W rozdziale 3 „Preflight inspection” Instrukcji Użytkowania w Locie oraz w odpowiednim miejscu wewnątrz kabiny samolotu wprowadzić w postaci tabliczki informacje-przestrogi o następującej treści:

START Z NIEZABEZPIECZONYMI SWOBODNYMI PRZEDMIOTAMI W KABINIE JEST ZABRONIONY. SUWAK TORBY BAGAŻNIKA MUSI BYĆ ZASUNIĘTY PRZED LOTEM. JEŻELI TYLNY FOTEL NIE JEST ZAJĘTY PRZEZ DRUGĄ OSOBĘ, TYLNE PASY BEZPIECZEŃSTWA MUSZĄ BYĆ ZAPIĘTE NA JEGO OPARCIU.

Pełny raport końcowy nr 760/09 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.