Zdarzyło się dzisiaj: „Samolot holujący wleciał w linkę holu paralotniowego..."

13 lat temu, 13 czerwca 2004 r., na lotnisku Lisie Kęty k/Grudziądza doszło do poważnego incydentu w którym brał udział samolot PZL-104 Wilga (znaki rejestracyjne SP-ECB), szybowiec SZD-9 bis Bocian 1E (SP-2823) oraz paralotnia APCO PLAY II.  W zdarzeniu nikt nie został ranny, jak również żaden ze statków powietrznych nie został uszkodzony.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 104/04 czytamy:

W dniu 13 czerwca 2004 r. na lotnisku Lisie Kąty od godzin porannych odbywały się aeroklubowe loty szybowcowe na holu za samolotem. Start był rozłożony na kierunku 320°. Przed południem do kierującego lotami, instruktora samolotowego I klasy, zgłosił się pilot paralotniowy, nie będący członkiem Aeroklubu Grudziądzkiego, z prośbą o wyznaczenie miejsca na rozłożenie startu paralotniowego za wyciągarką samochodową. Kierujący lotami poinformował go o sytuacji ruchowej na lotnisku, podając kierunek pasa startów i opisując rodzaj wykonywanych lotów, a następnie wyznaczył miejsce na rozłożenie startu paralotniowego w południowej części lotniska i zezwolił na wykonywanie lotów.

Zgodnie ze złożonym oświadczeniem kierującego lotami – zezwolił on na wykonywanie lotów paralotniowych wyłącznie w kierunku równoległym do używanego pasa 320°. Uznał on, że wyznaczone miejsce na start paralotniowy zapewni bezpieczną odległość między startującymi statkami powietrznymi. Kierujący lotami był przekonany, że bez dodatkowych uzgodnień i zapewnienia łączności paralotniarze nie rozpoczną wykonywania startów.

O godzinie 14:00 nastąpiła zmiana kierującego lotami szybowcowymi Aeroklubu Grudziądzkiego. Nowy kierujący lotami został poinformowany, że po południowej stronie lotniska w odległości ok. 500 m znajduje się grupa paralotniarzy przygotowujących się do startu za wyciągarką samochodową. Otrzymał informację, że grupa ta uzyskała zgodę na wykonywanie startów na kierunku równoległym do pasa 320°.

Starty samolotów z szybowcami na holu przebiegały bez zakłóceń. O godzinie 14:43 wykonywał start zespół samolot holujący PZL-104 Wilga z szybowcem Bocian. Kierujący lotami, zgodnie ze złożonym oświadczeniem, po stwierdzeniu, że przedpole jest puste, wydał zgodę na start. Kiedy zespół nabierał prędkości kierujący lotami dostrzegł, że za wyciągarką rozpoczyna start jeden z pilotów paralotniowych z pasażerem. Nie dostrzegł on niebezpieczeństwa. Ocenił, że odległość była dość duża i nie stwierdził zagrożenia, co do kolizji. Jednakże samochód holujący był za górką i kierujący lotami nie widział, że samochód zmienił kierunek, jadąc z kursem zbieżnym do kierunku startującego zespołu.

Po stwierdzeniu, że kursy startującego zespołu samolot-szybowiec i paralotni są zbieżne, kierujący lotami, według jego oświadczenia, nakazał pilotowi samolotu holującego zmianę kursu cyt. „w stronę przeciwną do startu paralotniowego”. Stało się to jednak zbyt późno, ponieważ przed wykonaniem tego manewru samolot holujący wleciał w linkę holu paralotniowego dokonując jej zerwania. Pilot samolotu holującego tuż po oderwaniu samolotu od ziemi dostrzegł, że na koniec pasa wjeżdża samochód. W odległości ok. 30 m przed sobą i na wysokości ok. 30 m zauważył napiętą pod kątem ok. 40° linę. Próba ominięcia liny w tej sytuacji nie powiodła się i lina uderzyła w maskę silnika samolotu, a po ok. 2 sek. śmigło zerwało linę.

Pilot natychmiast zameldował kierującemu lotami o zaistniałej kolizji. Po upewnieniu się, że szybowiec jest na pozycji a samolot jest sterowny, pilot holujący kontynuował wznoszenie zespołu do bezpiecznej wysokości, na której wyczepił szybowiec. Kierowca samochodu holującego paralotnie otrzymał informację, że holowanie ma się odbywać w kierunku cyt. „narożnika lotniska”. Oświadczył on, że ok. 10 holowań wykonano bezpiecznie na przemian ze startami szybowców.

Komisja stwierdziła, że podczas holowani kierunek dobierano pod wiatr, nie zawsze, zatem był on równoległy do startów szybowcowych. Usytuowanie południowego pasa wzlotów i kierunek wiatru wymuszały przecinanie się kierunków obydwu startów. Bezpieczeństwo było zachowane dzięki obserwacji i „nasłuchowi” startów samolotów i szybowców. Nie zorganizowano, bowiem łączności radiowej, ani żadnej innej np. telefonicznej, między grupami wykonującymi jednocześnie wzloty.

Unikano kolizji poprzez przemienność tych operacji. Jak oświadczył kierowca samochodu- holownika przed krytycznym startem nie było słychać pracującego silnika i wyglądało, że hole szybowców zostały przerwane. Pilot paralotni natychmiast po kolizji samolotu holującego z linką wyczepił się i bezpiecznie wylądował w swoim kwadracie. Samolot wraz z szybowcem kontynuował start, na bezpiecznej wysokości wyczepił szybowiec i lądował na lotnisku. Szybowiec Bocian pilotowany przez ucznia pilota i instruktora również bezpiecznie wylądował na lotnisku.

Po wylądowaniu samolot poddano szczegółowym oględzinom, które wykazały brak uszkodzeń. Kawałek linki okręcony wokół piasty śmigła nie spowodował istotnych uszkodzeń tego elementu, poza przetarciem zewnętrznej powłoki lakierniczej. Usunięto nawinięty na piastę kawałek linki, a po stwierdzeniu braku uszkodzeń dopuszczono samolot do lotów. Loty zostały przerwane. Kierujący lotami udał się na start paralotniowy i zakazał dalszego wykonywania startów.

Ustalenia komisji:

1.Wyszkolenie załóg pod względem formalnym odpowiadało wymaganiom wynikającym z charakteru realizowanych zadań.
2.Statki powietrzne były sprawne i prawidłowo przygotowane do lotów, ich obciążenie podczas krytycznego lotu nie przekraczało dopuszczalnych norm.
3.Kwalifikacje instruktora i innych osób z personelu bezpośrednio zaangażowanego w zabezpieczenie lotu były zgodne z wymaganiami i przepisami.
4.W zakresie organizacji lotów Komisja stwierdziła, że kierujący lotami szybowcowymi i paralotniowymi nie dopełnili obowiązku zapewnienia bezpieczeństwa przy jednoczesnym wykonywaniu startów przez różne statki powietrzne z roboczej części lotniska. Ustalona separacja odległościowa między startującymi, bez zapewnienia możliwości koordynacji startów, co do czasu i kierunku była niewystarczająca.
5.Postępowanie załóg po zaistnieniu zdarzenia było prawidłowe.

W rezultacie badania PKBWL ustaliła, że przyczynami zaistnienia poważnego incydentu były:

1.Błędy w organizacji lotów polegające na:

• niedokładnym ustaleniu zasad wykonywania jednoczesnych startów samolotowo-szybowcowych zespołów holujących i paralotni, w tym zasad bezpieczeństwa;
• nie zapewnieniu właściwej separacji między wykonującymi starty zespołów holujących i paralotni;
• nie ustaleniu sposobu komunikowania między osobami kierującymi startami.

2. Brak działania ze strony osób kierujących startami zespołów holujących i paralotni, polegający na:

• nie uzgodnieniu zmiany kierunku startu przez odpowiedzialnego za loty na paralotniach z kierującym lotami szybowcowymi;
• nie kontrolowaniu sytuacji na roboczej części lotniska przed podjęciem decyzji o startach w celu zapewnienia właściwej separacji i bezpieczeństwa.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego był brak w instrukcji operacyjnej zasad jednoczesnego wykonywania lotów na samolotach i szybowcach oraz paralotniach i wskazówek bezpieczeństwa w tym zakresie.

Zalecenia profilaktyczne:
 
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych:

1. Omówić zdarzenie z personelem latającym w aeroklubach i ośrodkach szkolenia lotniczego zwracając uwagę na związek organizacji lotów z ich bezpieczeństwem.
2. Zwrócić uwagę personelowi posiadającemu uprawnienia do kierowania lotami na zasady organizacji lotów, ze szczególnym uwzględnieniem zasad jednoczesnego wykorzystywania lotniska przez różne statki powietrzne.

Pełny raport końcowy nr 104/04 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.